根管治疗中疼痛的原因分析与解决方法

根管治疗中出现疼痛的原因非常多，包括

① 炎症时髓腔内组织压力增高；

② 去腐不彻底等引起的残余感染刺激；

③ 手术损伤刺激；

④ 残髓炎；

⑤ 引流不畅；

⑥ 隐裂、根折裂；

⑦ 咬合问题；

⑧ 神经心理问题。

据文献报道，根管治疗术后3%~5%的病例会出现疼痛。如果医师技术不熟练，则术后出现疼痛反应的比例更大。患者的年龄、性别不同，发生疼痛亦有差别。根尖周的情况也对根管治疗术后疼痛有一定影响，根尖周出现骨组织吸收的患者，术后疼痛的可能性更大。

另外，患牙的症状（患者是否为敏感体质）、患牙的位置以及治疗的刺激都会影响术后疼痛的发生。

失活牙髓封失活剂时出现疼痛

原因

① 失活剂的选择，含砷剂的失活剂效果最好，但毒副作用也更大；② 失活剂的刺激；③ 封药的时机；

④ 药物的剂量；

⑤ 暂封压力的影响。

应对措施

①  封药前检查开髓孔。甲醛类药物效果有限，失活剂尽量放置靠近牙髓处，以便充分接触牙髓。

② 若出血影响封药，失活前可以先用丁香油棉球安抚。

③ 不要在牙髓炎急性期封药。

④  预备特殊洞型，保证密封性；暂封时不要将失活剂挤到其他部位。

去髓时出现疼痛

原因

① 失活不全。封药时间不够、封药位置不准确等都会影响药效。

② 去髓时器械超出根尖孔。在临床工作中，医师要熟记牙齿的解剖知识，了解每颗牙齿的根管长度，做到“心中有牙” 。

③ 髓腔侧穿 。

④ 牙髓神经中C纤维未完全坏死。

应对措施

① 准确测量根管工作长度，去髓针不能超出根尖孔。② 对于残髓炎，可以采用髓腔内注射，注意针管要插进根管（这时会感觉阻力很大，类似在牙周韧带进行局部麻醉时的感觉）。③ 排除侧穿。出现侧穿时要先行修复，再进行下一步的操作。

根管预备时出现疼痛

原因

① 工作长度没有掌握，在操作过程中带来疼痛。

② 冲洗药物的选择不恰当。双氧水是最常见的冲洗剂，但是在冲洗时压力不能太大，否则可能造成皮下气肿。实际上，传统的双氧水和次氯酸钠冲洗剂在微创治疗中受到质疑，乙二胺四乙酸（EDTA）类药物对牙本质的腐蚀非常大，与根管折裂发生有一定关系。

③ 并发牙周炎。有时患者的疼痛由于牙周组织引起，应予以排除。

④牙齿松动。

⑤根尖周炎处于急性期。

应对措施

① 严格按照工作长度预备。有的医师在技术熟练后，容易简化操作步骤，甚至出现精力分散、疲劳等情况，容易造成失误。

② 在根尖周炎急性期（1~3天）缓解后再进行预备。

③ 对于牙周炎患者，在松牙固定后再行根管治疗。

④ 过氧化氢类药物冲洗时力度要柔和。

根管消毒时的出现疼痛

原因

① 药量过大。比如甲醛甲酚（FC）消毒时主要靠药物挥发起作用，临床医师如果不了解药物特点，封药过多，很容易引起疼痛。

② 药物过敏。如FC具有半抗原性，少数患者可能产生免疫反应。

③ 根管预备过度，刺激、激惹根尖周组织，引起髓腔内压增高 。

④ 残髓炎。侧支根管和遗漏根管中的残余牙髓炎引起疼痛。

应对措施

① 封药前安抚。对于一次性完成根管治疗的病例，可以先用FC暂封一到两个小时后再进行充填。

② 选择合适的根管消毒药物，掌握用量。

③ 边预备边冲洗，防止将感染物推到根尖外，引起根尖周炎。

④ 延迟封药，第一次根管预备后不封药，方便引流。

根管内封药后还可能反复疼痛的情况，原因可能有

① 特殊牙位的牙齿，根管系统出现变异。

② 残髓炎。

③ 厌氧菌引起的特殊感染。根管系统中的细菌非常复杂，但目前人们对这些细菌的认识有限，一些荚膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很难清除。

应对措施包括

① 熟悉特殊牙位牙齿的结构，尽可能去除主根管的感染；② 加强侧支根管的消毒、感染控制，利用超声、激光、光动力等先进技术控制感染。

根管充填时出现疼痛

原因

① 由充填材料引起的胀痛；

② 糊剂和牙胶超充；

③ 残髓炎导致的冷热刺激痛；

④ 咬合过高。

应对措施

①对于牙胶超充引起的疼痛，原则上应重新充填；

② 残髓炎引起的疼痛需要观察，1个月以上的疼痛需要重新治疗；③ 及时调整咬合。

转自：根管治疗中的疼痛原因与解决——吴补领教授