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本帖最后由 糖糖不加糖 于 2023-8-30 21:10 编辑
根管治疗中出现疼痛的原因非常多,包括
① 炎症时髓腔内组织压力增高;
② 去腐不彻底等引起的残余感染刺激;
③ 手术损伤刺激;
④ 残髓炎;
⑤ 引流不畅;
⑥ 隐裂、根折裂;
⑦ 咬合问题;
⑧ 神经心理问题。
据文献报道,根管治疗术后3%~5%的病例会出现疼痛。如果医师技术不熟练,则术后出现疼痛反应的比例更大。患者的年龄、性别不同,发生疼痛亦有差别。根尖周的情况也对根管治疗术后疼痛有一定影响,根尖周出现骨组织吸收的患者,术后疼痛的可能性更大。
另外,患牙的症状(患者是否为敏感体质)、患牙的位置以及治疗的刺激都会影响术后疼痛的发生。
失活牙髓封失活剂时出现疼痛
原因
① 失活剂的选择,含砷剂的失活剂效果最好,但毒副作用也更大;② 失活剂的刺激;③ 封药的时机;
④ 药物的剂量;
⑤ 暂封压力的影响。
应对措施
① 封药前检查开髓孔。甲醛类药物效果有限,失活剂尽量放置靠近牙髓处,以便充分接触牙髓。
② 若出血影响封药,失活前可以先用丁香油棉球安抚。
③ 不要在牙髓炎急性期封药。
④ 预备特殊洞型,保证密封性;暂封时不要将失活剂挤到其他部位。
去髓时出现疼痛
原因
① 失活不全。封药时间不够、封药位置不准确等都会影响药效。
② 去髓时器械超出根尖孔。在临床工作中,医师要熟记牙齿的解剖知识,了解每颗牙齿的根管长度,做到“心中有牙” 。
③ 髓腔侧穿 。
④ 牙髓神经中C纤维未完全坏死。
应对措施
① 准确测量根管工作长度,去髓针不能超出根尖孔。② 对于残髓炎,可以采用髓腔内注射,注意针管要插进根管(这时会感觉阻力很大,类似在牙周韧带进行局部麻醉时的感觉)。③ 排除侧穿。出现侧穿时要先行修复,再进行下一步的操作。
根管预备时出现疼痛
原因
① 工作长度没有掌握,在操作过程中带来疼痛。
② 冲洗药物的选择不恰当。双氧水是最常见的冲洗剂,但是在冲洗时压力不能太大,否则可能造成皮下气肿。实际上,传统的双氧水和次氯酸钠冲洗剂在微创治疗中受到质疑,乙二胺四乙酸(EDTA)类药物对牙本质的腐蚀非常大,与根管折裂发生有一定关系。
③ 并发牙周炎。有时患者的疼痛由于牙周组织引起,应予以排除。
④牙齿松动。
⑤根尖周炎处于急性期。
应对措施
① 严格按照工作长度预备。有的医师在技术熟练后,容易简化操作步骤,甚至出现精力分散、疲劳等情况,容易造成失误。
② 在根尖周炎急性期(1~3天)缓解后再进行预备。
③ 对于牙周炎患者,在松牙固定后再行根管治疗。
④ 过氧化氢类药物冲洗时力度要柔和。
根管消毒时的出现疼痛
原因
① 药量过大。比如甲醛甲酚(FC)消毒时主要靠药物挥发起作用,临床医师如果不了解药物特点,封药过多,很容易引起疼痛。
② 药物过敏。如FC具有半抗原性,少数患者可能产生免疫反应。
③ 根管预备过度,刺激、激惹根尖周组织,引起髓腔内压增高 。
④ 残髓炎。侧支根管和遗漏根管中的残余牙髓炎引起疼痛。
应对措施
① 封药前安抚。对于一次性完成根管治疗的病例,可以先用FC暂封一到两个小时后再进行充填。
② 选择合适的根管消毒药物,掌握用量。
③ 边预备边冲洗,防止将感染物推到根尖外,引起根尖周炎。
④ 延迟封药,第一次根管预备后不封药,方便引流。
根管内封药后还可能反复疼痛的情况,原因可能有
① 特殊牙位的牙齿,根管系统出现变异。
② 残髓炎。
③ 厌氧菌引起的特殊感染。根管系统中的细菌非常复杂,但目前人们对这些细菌的认识有限,一些荚膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很难清除。
应对措施包括
① 熟悉特殊牙位牙齿的结构,尽可能去除主根管的感染;② 加强侧支根管的消毒、感染控制,利用超声、激光、光动力等先进技术控制感染。
根管充填时出现疼痛
原因
① 由充填材料引起的胀痛;
② 糊剂和牙胶超充;
③ 残髓炎导致的冷热刺激痛;
④ 咬合过高。
应对措施
①对于牙胶超充引起的疼痛,原则上应重新充填;
② 残髓炎引起的疼痛需要观察,1个月以上的疼痛需要重新治疗;③ 及时调整咬合。
转自:根管治疗中的疼痛原因与解决——吴补领教授
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