为什么经常碰到扩不通的根管？堵塞根管的预备方法

牙医，你为什么经常碰到扩不通的根管？

当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，就叫做根管堵塞。根管堵塞的原因有很多：年老患者根管钙化、深龋患牙或根面龋导致根管口修复性牙本质形成、根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，棉捻、纸捻、折断器械粘固剂等充填材料堵塞根尖区等等，另外细小弯曲复杂根管，预备过程中形成台阶，通常也会有堵塞感。

一、术前术中术后拍摄清晰不同角度的牙片（推荐数字化牙片）

根尖片可观察堵塞部位，深度，可能的根管弯曲方向等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿，可以不断调整预备的方向。当然，数字化牙片主要是方便，可以进行一些调整图像明暗等的操作，普通的胶片大多数情况还是比数字片清晰的。胶片多次拍片成本比较高，而且洗片花时间（即使现在自动洗片系统也要5min以上）。由于X线片仅能反映二维重叠图像，当切削方向向颊侧或舌侧偏移时则不易判断，以不同角度的拍片可以帮助解决此类问题。有报道说手术显微镜可以解决这个问题

二、根管口预备要充分

（寻找根管口我喜欢用 15#，20#锉，对于钙化细小堵塞根管，用 08#，10#锉，还有根管探针，在 15#找不到或者不确定的时候是有帮助的，对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。）

开髓孔预备要充分，开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等，尽可能形成根尖三分之一的直线通路，避免器械进入根管时的冠部障碍，这点非常重要，美国的根管专家在中国讲学也是这样强调的，这点国内越来越多的专业人士得到认可。不久前看《中华口腔医学杂志》，北医的张成飞也是这样讲的（见2004年1～4期）。

可先采用逐步深入根管锉预备法进行根管上端的预备，使K锉能尽可能直的进入到堵塞部位。另外，G.G.钻对拉开根管口和髓腔侧壁以形成“直线通路”是很好的办法。这样向下预备的时候就K锉的工作部分就不是堵塞部上方的根管侧壁或者开髓孔侧壁。对于细小的弯曲根管“直线通路”是很有意义的（另外“直线通路”发现下切牙的唇舌向双根管，以及根管充填都是也很有帮助的）。



三、好的完备的扩大器械

一定要有好的手用扩大锉，“好的”，简单说就是质量好，比较新的，设计的合理，适合自己手感，号码要齐全，对于细小弯曲或者堵塞根管，小号器械特别重要， 要备有15#以下器械。最好从6#，8#，10#～140#都有。（我现在用的是登士伯的K-FILE，以前用的是MANI的，都不错。）还要注意器械会折旧，金属疲劳，要检查器械有无折断，解螺纹等，损了旧了，不好用了就扔了，不要到器械断根管里了才后悔。

堵塞细小的根管，可以反复使用小号的锉通畅根管。15#无法扩通的根管，试着使用 10#或者 8#的扩大锉，你会发现其中相当一部分可以扩通，如果你之前只用 15#以上的话。有段时间，我手头没有#15以下的扩大锉，那段时间出现根管“扩不通”的情况相对要多的多，我体会好的完备的器械对细小弯曲根管的预备作用太大了。遇到这种病人，我现在会特意找几根新的 10#锉的来，有时需要废好几根才把根管弄通，器械消耗还是比较大的。有几次是换上 #10锉再预弯尖端2~3毫米，根据X线片估计根管弯曲走向，小角度的小心细致的向根尖部旋转，突然觉得锉的尖上跟 15#手感不一样了，有了一点卡住的感觉。这种情况希望就大增，也证明这个根管是比较弯曲的，一般这样就可以再备下去了。

在使用根管锉的时候，了解各种根管锉正确的使用方法也时很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋转，限制旋转多少度，根管锉上蘸根管润滑剂……另外，注意使用中的一些问题，如：根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；等等。

四、扩大锉的预弯

小号扩大锉+尖端3~4mm一定的预弯，这点对预备弯曲根管很有帮助，我一般是预弯10#或8#锉或扩大器通过堵塞处，K锉尖端3-4mm弯成30~45度角的样子，直的扩大锉可能与根管的解剖方向不一致，或者较大号（15#，或者更大号）的器械已经在侧壁预备出一个小台阶，有时会发现有卡住的感觉，这样一般是很有希望的。预弯小号器械能通过堵塞部，可以以2-3mm小距离提拉把弯曲（可能是肩台）处扩顺畅，然后就采用逐步深入根管锉预备法，#15能进去一般就没问题了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂有明显帮助。

镍钛锉弹性很好，就不用预弯了。



五、关于镍钛器械

镍钛锉对细小（非堵塞）根管的预备也是比较有用的，我用的最多的是登士柏公司的ProTaper。我理解，某种意义上讲，镍钛器械最大的贡献是：用于后牙弯曲根管的预备和提高根管预备的效率，以及更好的根管成型（ProTaper成型好，配合06锥度的非标准牙胶尖存填，效率高）。通常使用的机用的有ProFile，ProTaper,Hero642镍钛机动根管锉等。ProTaper应该可以算是ProFile的升级产品。另外手用ProTaper（也是登士柏的：），希望民族工业能尽快赶上）也很好用，值得推广。Profile尖端圆钝，无切削力，能引导器械进入根管，能有效防止侧穿和根管偏移，ProTaper尖端做了改良，具有一定的切削力，应该算是在两方面都有帮助。另外Hero642是设计最简单的一种镍钛机动根管锉，一般根管仅需要3根车针。

六、关于超声根管预备

超声锉根管预备对堵塞根管也被报道很有用，我也用过，现在用的次数还不多，现在的理解，用处可能有些，不过好像不是太明显，理想中比较省力，不过也是很费时的，不过话说回来，堵塞的根管之所以难备，也不要图有什么方法会有立杆见影的效果。

我们知道在下颌第2 磨牙"C"形根管的较常见，还有其他一些复杂的根管，用我们通常的扩大锉很难做到很好的预备，在国内外的很多研究中，超声根管预备被认为是这类根管预备的较理想方法，同时根充也用垂直加压热注射来替代使用普遍的测压技术，这样确实可以取得比较好的效果。



七、EDTA（乙二胺四乙酸二钠盐饱和溶液）对钙化堵塞细小的根管扩通有帮助

我一般是小号扩大锉配合EDTA冲洗，有时一个病人弄得太长时间了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖+小棉球+EDTA封药2～3天复诊，务必使EDTA液体接触堵塞根管的工作部分。EDTA，我使用的是医院自配的，我看到有些著名的牙科材料品牌有该产品。我的使用方法和时间上可能与教科书有出入，但我我体会我这种方法也是确实有效的。

另外，EDTA用作根充前对预备后根管的处理，可以起到清除根管壁上的玷污层的作用。



八、大量的根管冲洗

冲洗意义太大了，大量冲洗可去除碎屑，根管锉再次进入根管前应用酒精棉球清洁。我刚说过EDTA冲洗，本身双氧水冲洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2进行根管冲洗的，一扩一冲，双氧水味道不是很好，建议大家使用橡皮障。我发现，用橡皮障隔湿并不象我们课本上说的会比用棉卷耽误时间，相反大量的冲洗液让病人吐来吐去，（爱口腔，专注于牙科技术分享）或者棉卷换来换去，那样才浪费时间呢，熟练的医生1分钟足以上好橡皮障，我是新手也在5分钟以内（又离开主题了）。

同时，根管润滑剂（A1390使用的根管润滑剂为医院自配，含有EDTA，不少国外牙科厂商有此商品）在每次扩大锉进去前尖端带一点，可润滑根管，预备的时候它应该有功劳。

据说次氯酸钠冲洗也可以软化根管壁，我还没使用过，过段时间用用再发言。国内大多数地方可能还是使用双氧水比较普通，我现在EDTA冲洗用的也多。以前实习时，我们是双氧水加生理盐水冲洗，效果也不错的，我觉得这两种用得应该是最普遍的。不过我们现在生理盐水也不用了。

次氯酸钠是现在公认最有效的冲洗液，不过因为其对黏膜有一定刺激，一般需要在有橡皮障隔湿的情况下使用。橡皮障隔湿以及大量的冲洗对减少诊间疼痛和提高疗效是用帮助的，而且现在流行和倡导一次性根管治疗，橡皮障是很重要的，相信会得到更多的推广。另外，橡皮障可以减少诊室空气污染从而保护术者，等等

另外要特别记住，不要在干燥情况下预备根管，要多冲洗，而且冲洗方法要得当！

九、各种方法结合应用

我讲的上面这些其实在临床中不应该是这样分开来的，根管锉怎么用，冲洗等等都是应该有机结合的。这样对你的工作有帮助，甚至我们还可以创造发现更多的好办法用来推广。

十、你一定要有耐心，细心

耐心很重要，有的时候确实是要慢慢来，你有时间吗，病人有时间吗？如果想做个好医生，就应该对病人负责，跟病人讲清楚，获得他的配合。呵呵，在这种根管上磨掉点时间获得好的疗效是值得和应该的。

当然时间宝贵，你应该和病人权衡一下，同时必须获得患者的理解，所以遇到这种难弄的根管我们跟病人交流很重要。

细心仔细，做个口腔医生是应该具备的，哪怕是你时口外医生（通常认为是豪爽大气的那种）。我动作超慢，做事比较认真，在口腔医院实习的时候，同学接诊看过的一个病人因为暂封膏掉了，复诊的时候怎么都不让那个同学看，还在科里吵闹，说我们同学做事不认真，甚至也不让带教老师看了，后来因为治疗做了一半，非得做完，最后居然荣欣得指着要我给他继续做根管，他说我做事特别认真仔细，我慢吞吞得做到脱班，他还总要拉我去吃饭呢。这是我实习中最幸福的往事。当然麻烦的病人我也不喜欢接。

十一、三人行必有我师

有的时候也不要总去无限制的耗时间，你觉得自己没有什么希望了备通了，可以请其他医生或者上级医生帮忙，不要觉得丢人，当然你要是象我一样还很年轻，生于80年代，你还可能放的下面子。这是学习的机会啊！事实这条我也几乎不用，自己做根管才有体会，基本上我是自己来。但是我经常在其他时间请教同行或老师，希望看了本文的同仁也能提出些你的看法。

还是不行，怎么办？

如果尽了努力，实在不行，只有放弃了，但不是放弃这个牙齿。可能根管钙化的太厉害了，备到这个深度也问题不大了；或者有的时候有瘘管的，如果是双尖牙，如果把另外一个根管扩通引流，炎症消除了问题也不大。这个根管也不能随便，如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充，必要时根尖手术。能不到这步最好，塑化我工作后都不用了，建议大家也少用，做好最基本的根管治疗，对现有的操作长度进行根管预备和充填，对于完全钙化堵塞的根管，预后应该也是比较好的。