牙槽嵴低平：全口义齿固位原理的新观点及临床制作技术...

作者：郭天文、尹路

作者单位：第四军医大学口腔医学院

爱口腔摘自《中国实用口腔科杂志》

全口义齿是一种传统的修复方式，因口内无牙，义齿的固位困难，牙槽嵴低平患者的义齿固位更加困难；低平的牙槽嵴表面的黏膜薄，很容易产生压痛。固位不良、咬合疼痛就无法发挥咀嚼功能，更谈不上美观，这些问题一直是牙槽嵴低平患者全口义齿修复的难点。近年来从固位原理、临床制作技术、义齿粘附制剂、基托软衬材料、种植技术等方面都有了一定的进步。爱口腔今天主要分享的是探讨全口义齿固位原理的新观点及临床制作技术的改进。

一、全口义齿固位原理的新观点

多少年来，口腔修复学的教科书中一直都写着大气压力、吸附力是全口义齿的固位原理。但笔者认为义齿的组织面与唾液、口腔黏膜之间形成的大气负压、吸附力这种物理现象，是全口义齿静止状态时的固位原理。而全口义齿使用时并不是静止的、周围不受任何干扰的，是戴在患者的口中行使咀嚼、语言功能的，必然要受到周围环境的影响，即唇颊舌肌和提颌肌的运动都在影响着义齿的固位。当患者做下颌功能运动时，全口义齿必然受到唇颊肌向内的压力和舌肌向外的推力，以及上下牙列相互挤压力的影响。因此人工牙必须处于上述肌力平衡的位置，并且要求基托的长短、厚薄、形态不影响唇颊肌的运动，全口义齿才能获得良好的固位；除大气压力、吸附力外，口颌肌的肌力应该是全口义齿重要的固位原理。依据这一原理，制作全口义齿时特别应该注意印模的准确、颌位关系的正确、排牙既要符合机械力学原理又要符合生物力学原理、基托的厚薄和形态要有利于义齿的固位。

二、临床制作技术的改进

1、全口义齿的印模方法制

取全口义齿印模的方法多种多样，笔者认为改良二次印模法可以获得准确的印模，也符合我国国情。先用成品托盘盛弹性印模材料制取初印模，灌注调拌好的普通石膏。在石膏模型上铺一层软蜡，沿基托边缘线切去多余的部分。调拌自凝树脂置于蜡的上面并均匀地铺展至蜡的边缘处。待自凝树脂结固后从模型上取下，除去内部的蜡，用砂石修正边缘，个别托盘即告完成。置口内试合，要求边缘与口腔黏膜返折处留有约2mm的空隙，上颌个别托盘相当于硬区的部位用锥型砂石制一直径约4mm的减压孔。调拌水粉剂藻酸盐印模胶置于个别托盘内，引入口中压印取模。此方法既保持了传统打样膏二次印模法的精确度，又避免了打样膏操作困难、反复使用不卫生、费时多的缺点。为简化制作个别托盘的程序，近年来出现了专门用于制作个别托盘的光固化材料，操作简便，节省时间，可获得同样的效果。印模材料也可以使用硅橡胶印模材料，使印模更加准确。

2、颌位关系的确定

颌位关系除包括垂直距离、下颌的水平位置关系外，还应包括各牙位蜡合堤的高度与该处颌间距离的一致。

1）垂直距离的确定常规做法是使用测量尺先测量患者休息位时鼻底至颏底的距离，再减去2mm即为咬合位的垂直距离，这是确定垂直距离的最基本的方法。但是测量的标志点不精确，观察角度不固定，因而易出现误差。笔者认为，垂直距离不仅仅表现在面下1/3的高度与面长度的比例关系，更重要的是垂直距离与面部整体呈现出的一种自然和谐的状态，因而主张用面部观察法确定垂直距离。其主要参考标志是上下唇的接触关系和鼻唇沟、颏唇沟的深浅。即戴上下合托咬合时，如果上下唇刚好接触应该是合适的垂直距离；如果上下唇不能完全闭合而是出现了缝隙，鼻唇沟、颏唇沟变浅，说明垂距偏高；若上下唇相互重叠而不能完全显露，鼻唇沟、颏唇沟加深，说明垂距过低。如此确定垂直距离既准确又简便，只是需要平时多观察人的面形，多实践才能掌握的准确。

3、水平颌位关系的确定

1）确定颌位关系的方法为无牙颌患者确定颌位关系时，患者常常会不自主地下颌前伸，而且常伴有左右偏斜，致使颌位关系产生误差，导致义齿的失败。国外常用的办法是使用歌德式弓描绘仪协助确定。这种描绘仪可以放在口内，也可置于口外，比较准确，但是操作较为繁琐。也有使用肌监控仪的，需要将电极放置在面部相关部位，有碍操作，且此种方法也有假阳性。近来还有使用视觉反馈法的，需要有专用的一套设备方能完成。以上方法虽然可行，但常给临床操作带来一些麻烦，用于科研比较合适。笔者认为，确定颌位关系应该简捷、方便以便于临床操作，最有效的方法就是多年来一直沿用的触摸颞肌动度法。即让患者戴上下合托做咬合动作，术者双手置于患者双侧颞部，如果能感到有明显的颞肌收缩动度，且双侧的动度一致，即表明下颌没有做前伸动作，也没有偏斜；相反，如果术者感觉不到颞肌的动度，则表明患者的下颌位置不正确，不适当地前伸了；如果两侧动度不一致说明下颌有偏斜。在此基础上若观察到每次都能咬在同一位置，也表明颌位关系是正确的。此外，确定水平颌位关系还应注意从侧面观察下颌与上颌之间的相对位置关系，下颌是否前伸虽然很微妙，但只要仔细观察还是能够发现的。对于牙槽嵴低平的患者，确定颌位关系时蜡基托在口内容易移动位置造成误差，最好改用自凝树脂制作的硬基托，可以减少移位，减少误差。

2）建合的颌位为无牙颌患者制作全口义齿要在口内重新建合，但下颌应该在哪个位置时建合呢？传统的观念认为应该在正中关系位（牙位）建合，理由是正中关系位时下颌处于最后的位置，可以重复。可是许多临床医师为患者在正中关系位建合制作的全口义齿，患者常常不能适应，总想使下颌向前伸才舒服，但前伸后上下后牙又不能正常接触；而在正中咬合位（正中合位）建合制作的全口义齿患者可以很快适应。因此提出应该在正中咬合位建合，但是又没有理论依据，因而不能被认同。这一理论与临床相互矛盾的状况一直持续了100余年。20世纪80年代，在欧阳官教授指导下，冯海兰等通过试验证明，下颌在正中咬合位建合制作全口义齿是最适颌位；在正中关系位建合是可适颌位。这一结论合理地解决了在建合位置问题上传统理论与临床实际的矛盾。

蜡合堤的高度与该处颌间距离一致的检查虽然颌位关系正确，但戴义齿时有时还可能出现咬合不平衡现象，这是因为确定颌位关系上下咬合时某些部位合堤的高度有误差造成的。用蜡合堤确定颌位关系后，上下蜡合堤的高度之和应该与患者的颌间距离相等，无论在哪个牙位处都应如此。但是如果局部蜡合堤的高度出现了偏高或偏低的情况，致使此区上下蜡合堤的高度之和大于或小于此处的颌间距离，如此制成的义齿戴到口中时就会出现咬合不平衡。因此确定颌位关系时，除垂直距离、水平颌位关系外，还应仔细检查合堤的高度是否与该处的颌间距离一致。检查方法是：

（1）术者右手拇指、食指放在上合托的前磨牙区颊侧，感觉患者咬合时有无动度；

（2）用两张咬合纸分别放在后牙区上下合堤之间，患者咬紧时术者拉动咬合纸，感觉二侧咬紧的程度是否一致；

（3）患者戴合托咬紧时，术者用镊子拨动牙合堤的颊侧，观察有无动度以确定牙合托与黏膜间是否有间隙。如果患者咬合时上牙合托无动度，双侧咬紧程度一致，而且牙合托与黏膜间无间隙，说明上下蜡牙合堤的高度之和与相应部位的颌间距离是一致的。如此制作出的全口义齿戴用时就会获得良好的咬合关系，免去调磨人工牙的许多麻烦，而且有利于义齿的固位，有利于减少压痛。尤其是对于牙槽嵴低平患者来说，颌位关系的正确更加重要。

---