下颌偏斜的诊断及治疗

作者：杨柳 徐卫华

爱口腔摘自《全科口腔医学电子杂志》

下颌偏斜指牙齿以及颌骨在水平向、矢状向及冠状向上的不协调，主要表现为面部不对称、颏部向一侧偏斜、牙弓不对称、上下牙列中线不一致、局部牙列锁合或反合。Severt研究报道存在下颌偏斜的人群大约占40%，是临床较常见的错颌畸形，其对患者颜面部美观及功能都会造成不同程度的影响，还可引起颞下颌关节紊乱，严重者会造成心理—社会相关疾病。

一、下颌偏斜分类和病因

1、牙性下颌偏斜

骨性对称，单纯表现为上下颌牙弓宽度上的不协调，下牙列中线存在偏斜。下颌牙弓宽度较上颌牙弓宽度大，一般存在局部的反合、锁合。乳牙早失导致恒牙萌出间隙不足，口腔不良习惯如：偏侧咀嚼、吮指，牙胚先天发育不良等因素均可促成上下牙弓形态不对称，进一步形成牙性下颌偏斜。

2、功能性下颌偏斜

即在牙尖交错位时下颌偏向一侧，形成下颌偏斜。大部分学者认为造成功能性下颌偏斜的一项重要因素即为咬合干扰，个别牙错位引起的咬合干扰，在下颌做闭口运动时表现为缺失正确的牙尖引导，而不得不向侧向偏斜移动，从而避免干扰部位，以期达到良好的咬合。上颌牙弓宽度狭窄、偏侧咀嚼造成的后牙反合、颞下颌关节紊乱所致的下颌骨运动受限都有可能促使功能性下颌偏斜的形成。

二、下颌偏斜的临床表现和诊断

下颌偏斜患者前来就诊的主诉往往是颜面部不对称及牙齿咬合障碍，这类患者多伴有焦虑的情绪，对治疗后的面部美观及咬合功能改善的诉求会更严格。下颌偏斜的临床表现复杂多样，若要对其做出准确的诊断还需辅助X线检查来完成。

1、软组织的临床检查

面部不对称畸形是所有非综合征性面部异常中对患者造成最大困扰的一种，一般偏斜侧软组织丰满度比非偏斜侧差，严重者可表现为凹陷，但是单纯通过面部软组织的对称性判断有无下颌偏斜较片面，因为软组织的可塑性在一定程度上可以掩饰骨性的不对称。临床上常用颏部位置作为评估下颌偏斜的指标，牙性下颌偏斜时软组织颏嵴与颅颌中线一致，而骨性偏斜则表现为颏嵴偏离颅颌中线，且左右两侧口角的连线较水平线发生倾斜。

有学者研究，将软组织颏嵴较颅颌中线偏离范围大于4 mm以上时诊断为骨性下颌偏斜，也有学者认为更精准的诊断应为两者偏离范围大于2 mm以上。有研究通过收集大量下颌偏斜病例得出下颌向左侧偏斜的比例大于右侧的规律。

2、系统的临床检查

下颌偏斜患者常伴有系统的异常。功能性下颌偏斜的患者常伴有单侧后牙反合，约有7%～23%的人群存在单侧后牙反合，而单侧后牙反合的人群中又有高达80%～90%的比例出现功能性下颌偏斜。功能性下颌偏斜在息止合位时上下中线与面中线一致，牙尖交错位时不一致，如当牙列存在咬合干扰时，为达到广泛咬合接触，下颌会向侧方移动而避开咬合干扰，导致中线偏斜，当牙列处于息止合位无咬合接触时，下颌中线与面中线一致。而骨性下颌偏斜在牙尖交错位和息止合位时中线均偏斜。

有研究表明，骨性下颌偏斜的牙齿及牙弓均存在代偿性的改变，以偏斜侧的改变尤甚，上颌后牙颊向倾斜，下颌后牙舌向倾斜代偿性掩饰下颌偏斜，且倾斜程度从后往前逐渐递减，上颌偏斜侧牙弓的宽度比非偏斜侧大，且差值也存在从后往前递减的趋势。下颌偏斜患者偏斜侧牙弓向后下旋转导致此侧磨牙呈远中关系，非偏斜测牙弓向前上旋转使得磨牙呈近中关系。

3、X线检查

X线头影测量是目前研究下颌偏斜的常用工具，投射体位、范围等因素均可对测量项目的可靠度产生影响。一般常用X线检查包括：①曲面体层片；③头颅定位后前位片等。

曲面体层片，通过对传统成像技术改良，曲面体层片具有快速成像，操作简单，成本和辐射量低等优点，在口腔临床上已经广泛投入使用，其可将全口牙齿、牙周组织及邻近组织结构一次成像，并清晰的显示病变部位、波及范围、病理性质以及与相邻结构之间的关系等，因此曲面体层片在临床上的定性研究价值已被认可。在研究下颌偏斜时，通过拍摄曲面体层片，可在一张X线片上显示髁突、下颌体及升支的解剖结构，并进行垂直距离的测量从而左右两侧对比下颌骨的对称性。

但是由于拍摄投照角度和成像技术等因素均会影响摄片质量，图像可能会有放大、伪影等失真表现，同时二维成像也会有一定的局限性，所以曲面体层片在用于下颌偏斜的定量观察上仍存在不足。从20世纪60年代至今，很多学者对曲面体层片能否运用到临床测量做了大量的研究。仇玲玲等利用曲面断层片定量分析下颌骨生长发育时，发现曲面断层片可用于下颌骨升支高度和下颌综合长度的测量，而下颌体长度测量可性度低。Larheim等提出曲面体层片垂直向线距及角度的测量具有可重复性，认同其在定性研究上的价值。

头颅定位后前位片，呈像直观，易通过定点确定头颅正中线，连接双侧蝶眶点，过鸡冠中心点作垂线，测量该垂线与颏嵴的距离，当距离大于2 mm时，即诊断为下颌偏斜。目前已经基本肯定头颅后前位片在研究颜面不对称畸形中的价值。刘奕等在正畸正颌联合治疗颜面不对称患者头颅定位后前位片的非对称性分析中发现颜面部的不对称主要集中在面下1/3，以下颌体部不对称为主要表现。

黄颖荷等在探讨曲面断层片和头颅后前位片在分析下颌不对称畸形中的作用时发现头颅定位后前位片对评价下颌骨水平向不对称较有价值，对评价下颌骨垂直向不对称的价值不高。但对于牙性、骨性或两者均存在的下颌偏斜难以区分，且在拍摄头颅前后位片时会存在周围结构的重叠、放大、失真等问题，Cook研究认为，当面部扭转5°，头颅前后位片会显示不对称，说明其对下颌骨的对称性以及长度改变的定量测量诊断并不是最理想的，故不能真实准确的反映颜面部相关解剖结构的形态位置。因此用头颅后前位片测量下颌偏斜的作用有限。

三、下颌偏斜的治疗

下颌偏斜作为一种临床特征复杂，诊断和治疗均较困难的错颌畸形，对患者的颜面部美观、功能、颞下颌关节甚至身体姿势都会造成不同程度的影响。下颌不对称畸形程度会随着生长发育日趋严重，未采取治疗的牙性或功能性下颌偏斜可逐渐发展为骨性下颌偏斜，因此下颌偏斜的治疗应尽早进行，同时其对颌骨的生长发育有良好的引导意义。一般当牙齿中线偏斜超过2 mm时会引起人们的关注，影响颜面部对称美观。

轻微的牙性下颌偏斜可根据具体情况通过正畸矫治远中移动磨牙、唇向倾斜前牙、适当邻面去釉的方法获得间隙从而调整中线。对于严重的牙性下颌偏斜，如由一侧牙齿缺失或阻生所导致，可考虑拔牙矫治。因咬合干扰导致的功能性下颌偏斜，可适当调磨早接触牙，消除咬合干扰，使下颌姿势位与牙尖交错位相协调一致。

上下牙弓宽度不调也往往会造成功能性下颌偏斜，治疗时需要扩弓使上下颌牙弓宽度相协调。存在较明显的功能性下颌偏斜时，可以利用咬合板消除习惯性的咬合位，引导下颌到达新的平衡位置，建立新的牙尖交错位。MEAW技术能有效治疗恒牙期轻度骨性下颌偏斜，通过矫治弓持续的柔和轻力，在三维方向上控制牙齿的移动，牙齿得以建立良好的咬合，患者面型也得到较大改善，最终达到掩饰性矫治效果。

综上所述，下颌偏斜的病因多种多样，作为临床医生需要我们通过详细的临床检查以及X线辅助检查工具，对下颌偏斜做出准确的诊断，为后续治疗时机及方案的制订奠定基础，满足患者对面部美观和功能的需求。

---