作者：段银钟 潘杰
爱口腔摘自《第四军医大学口腔医学杂志》
上颌前方牵引是指通过一定的牵引力作用于上颌骨，刺激上颌骨骨缝区的骨沉积，从而对上颌骨产生矫形作用，以矫治上下颌骨关系不调所致的骨性错合。研究表明，Ⅲ类错合畸形的发病率可达 5%～14%，其中上颌骨发育不足因素出现在 42%～63%的骨性Ⅲ类错合畸形患者中。生长发育期前方牵引对上颌骨的作用已得到广泛认可，但对生长发育期已过的年轻成人患者，尚未见前牵治疗的有关报道。
上下颌活动和固定矫治器的合理配置,既能消除咬合干扰又能连续实施上颌骨矫形治疗,是一种临床有效的矫治年轻成人骨性Ⅲ类反合的好方法，研究结果显示：年轻成人前牵有效，临床上可适当扩大前牵的年龄界限。
◉最佳矫治时机和矫治年龄极限
1.前方牵引最佳时机
在生长发育期对伴有上颌发育不足的骨性Ⅲ类错合患者进行前方牵引治疗已得到国内外学者广泛认同，但进行前方牵引矫治的最佳时机却仍存在争议。Cozzani研究指出，患者在 4 岁时接受治疗的稳定性较高。Kim建议，8 岁前进行前方牵引治疗效果最佳。曾祥龙认为，儿童前方牵引治疗的最佳时机在 4 颗上切牙和第一恒磨牙萌出后。Baccetti 等研究表明，前方牵引治疗在替牙早期效果显著，而在替牙晚期进行前方牵引，上颌骨没有发生明显改建。国内外大多数学者认为进行前方牵引矫治的最佳年龄在替牙早期，尤其在 10 岁前进行矫治效果最佳。但 Baik，Sung认为患者在 10 岁前、后矫治骨改变无明显差异。
2.矫治年龄极限
Bjork和 Skieller研究指出女性上颌骨发育在 15 岁结束。然而Iseri 和 Solow等认为女性直到 18 岁才停止发育，Singh 等指出男性也是 18 岁后停止发育。很多研究表明前方牵引治疗应尽早进行，在生长发育期进行上颌骨前方牵引治疗效果是肯定的，但在生长发育后期进行前方牵引治疗也可获得部分疗效。
（牵引器的牵引方向是合平面下20~25度，牵引力值为每侧500g左右，橡皮圈使用规格为3/8 8盎司。橡皮圈更换频率为每日一次，每天戴用时间不低于14小时为佳，假期24小时戴用，饮食取下。）
◉牵引力大小、方向及作用点的选择
上颌骨有 4 条骨缝，即额颌缝、颧颌缝、颧颞缝、翼腭缝，大致相互平行。这决定了要产生最佳的矫形效果，前方牵引应该是向前下方向的。Kim 等认为，上颌阻抗中心在正中矢状平面上，位于前磨牙的根尖附近。前方牵引时，从第一磨牙牵引比从尖牙牵引所引起的上颌骨逆时针旋转大。赵志河等发现，牵引力方向同时经过上颌骨和上牙弓阻抗中心时，即从尖牙处斜向下-37°牵引时，两者将沿牵引线平移，此时矫形力发挥最大的效率。
有学者认为前牵力值随年龄应相应变化：
乳牙列：300 ～400g/侧；
混合牙列：400 ～600g/侧；
恒牙列早期：600 ～800g/侧；
年轻成人 800～1000g/侧，甚至超过 1000g。
确立施力原则：矫治器不脱落；患者能接受；临床显示疗效；尽量增大力值。
◉前方牵引时间
理论上讲12-14 小时/每天，戴用时间越长，矫形效果越好。Baumrind 认为由于生长发育期患者的生长激素主要在夜间释放，夜间前方牵引比白天效果更好，这恰与患者常规佩戴矫治器的习惯相吻合。临床证明: 前牵更重视施力的持续时间。
◉扩弓
Gallagher研究发现骨性前牙反合患者通常伴有横向关系不调即后牙反合，需要扩弓治疗。Hass等研究发现单纯扩弓即可使上颌骨发生轻微的向前生长，表现为 A点的轻微前移。Kim等发现：扩弓能激活上颌复合体骨缝系统，激活骨缝内细胞反应，
先扩弓再进行前方牵引能发挥更大的前牵效果，能产生更多的上颌骨前移。Baik研究发现在前方牵引前扩弓有利于防止在矫治过程中腭平面发生逆时针方向旋转。
◉矫治后组织改变
1. 硬组织变化
目前大多数学者已普遍认为生长发育期进行前方牵引能促进上颌骨和上牙弓向前移动，下颌骨和下牙弓向下、向后呈顺时针方向旋转，腭平面逆时针旋转及后牙伸长。国外研究表明，生长发育期进行前方牵引可使上颌产生 1～4mm 的前移，平均约 2mm。Natollar发现前方牵引治疗后 A 点产生 3.34mm 的前移，上颌长度增加了 2.22mm，分析结果表明上颌骨产生 2.35mm 的前移，下颌骨产生 1.88mm 的后移。
Shanker发现前方牵引治疗后 A 点产生 2.4mm 的前移，其中骨性上颌骨前移为主要因素。Kim指出：前方牵引可使下颌骨发生后下方向的顺时针旋转，这在矢状向上有利于骨性 III 类的矫正，但垂直方向上会带来面高的增加，尤其不利于高角病例。
Franchi等还发现上颌前方牵引后，下颌髁突发生较多的向上向前生长。Chong指出前方牵引矫治效果的最主要因素是下颌骨的后下旋转和下切牙的舌向移动。Williams则指出前方牵引矫治效果的最主要因素是牙槽骨的改建，其次是少量的骨矫形作用引起的骨的改变。
2.软组织
目前患者矫治前后软组织侧貌的改变越来越受到重视。大多数学者认为前方牵引后颌面部软组织侧貌发生明显改变。
白丁等研究发现，上颌前方牵引后软组织面突度增加了 2.93 mm，矫治后软组织面型角减小了 4.3°，上唇突点至审美平面的距离减小了 3.08 mm，指出前方牵引后面中部软组织突度增加。Ngan等发现上颌软、硬组织前移量的比例为 50％～79％，下颌软、硬组织后移量的比例为 71％～81％。Kilicoglu等发现矫治后软组织面型角减小，上唇发生 4.5mm 的前移使上唇区更突出，而软组织颏前点随下颌后下旋转向后下移位，使面部趋于协调。Kilicoglu 研究指出前方牵引后上唇发生的前移量占上前牙前移量的80%。
◉复发与保持
国内外大多学者建议前方牵引应过矫治来预防复发，Sung等建议前方牵引治疗后用 Frankel 矫治器保持半年。Ngan等对 20 名结束前方牵引治疗 4 年后的患者进行随访研究，发现其中 75%的患者没有发生复发，并保持了前牙的正常覆合关系，而 5 名复发病例主要为下颌水平向生长，继而导致前牙反合的复发。
Gallagher对前牙反合患者进行上颌前方牵引治疗，矫治结束后前牙达到 2mm 的正常覆盖，4 年的随访观察发现上下颌均有向异常的生长型复发趋势。Nakamura观察前方牵引治疗后患者 5 年，发现侧面型比前方牵引结束时稍差，上下牙的轴倾度恢复到治疗前的水平，上下颌关系基本稳定。Wisth等对进行前方牵引治疗的患者进行半年至 4 年不等的随访，发现前方牵引后的患者面型与正常儿童对照组之间无明显差异，前方牵引的矫形作用及前牙反合的解除使患者面部发育趋于正常的生长型，指出前方牵引治疗后的疗效稳定。
总之，目前国内外学者对前方牵引的最佳矫治时机、矫治年龄极限、软硬组织改变的机制、近远期疗效仍有不同观点，这一系列问题还需要广大正畸医师共同努力进一步研究。
◉上颌前方牵引生物力学的研究
上颌骨前方牵引生物力学的研究主要包括以下两个方面：上颌复合体阻抗中心位置的研究，前方牵引后颅面骨内的应力和颅面骨的位移变化研究。
1.上颌复合体阻抗中心的位置研究
矫治力与受力单位阻抗中心的位置关系直接影响着矫治效果，矫治力系统设计时要重点考虑受力单位阻抗中心的位置。Nanda等对上颌复合体进行研究，发现其与骨缝系统的悬吊关系类似于牙周韧带与牙齿间的关系，据此认为上颌复合体也存在阻抗中心，但其位置并不固定。
Hata对上颌复合体研究后指出其阻抗中心位置相对固定，在矢状面上位于上颌第一、二前磨牙牙根之间。而 Iton认为从上颌复合体阻抗中心位置随牵引力的作用点变化而不同，双尖牙区作牵引时，阻抗中心可能位于筛骨区，而从磨牙部位作牵引时，阻抗中心则转移到蝶鞍点下方的颅底部。Lee等在 1997年利用激光全息干涉法在二维位置上确定了上颌阻抗中心的位置，其位于功能合平面垂直线上的眶下缘到合平面的中点。
近年来赵志河等通过三维有限元分析，指出上颌复合体阻抗中心的三维位置，即在正中矢状面上，前后位置在第二双尖牙和第一磨牙之间，高度约在梨状孔下缘。
2.前方牵引后颅面骨的内部应力和位移变化研究
国内外大多学者认为在前方牵引中， 面骨内部的应力分布直接取决于牵引力的方向。
Tanne 等研究指出前方牵引为前下方向时，上颌复合体骨缝内应力分布均匀，他推测这是由于前方牵引的方向接近上颌复合体的阻抗中心的缘故。Tanne还认为，骨缝的解剖位置与牵引力方向决定着骨缝系统内的应力分布。Hata认为，前下方向的牵引力必然会引起上颌复合体发生逆时针方向旋转。
国内学者普遍认为水平前方牵引时，从第一磨牙牵引比从尖牙牵引所引起的上颌骨逆时针旋转大，从上尖牙前方牵引的角度由+30~-30 度变化时，上颌骨和颧骨呈逆时针旋转，旋转量逐渐减小。
然而 Nanda 等研究发现，额、颧、颞骨等在对上颌前方牵引时位移均独立于上颌骨。而颅颌面深部的组织结构受力后的位移变化相似。
总结：只要适应证选择适当，患者配合良好，选用上下颌活动和固定矫治器的合理配置,既能消除咬合干扰又能连续实施上颌骨矫形治疗,对年轻成人骨性反合患者可以取得肯定的疗效。这说明前方牵引矫治年轻成人轻、中度骨性反合是一种临床有效的方法，这拓展了上颌前方牵引的年龄范围，突破了传统的成人骨性反合不能前方牵引矫治的观点，为临床矫治年轻成骨性反合提供新的方法。
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