临床根管治疗过程中对误诊的牙源性皮瘘的治疗

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<div class="wx_rich_media_content" id="jsWxContainer">口腔颌面部皮瘘在临床上是比较常见的一种体征,常分为牙源性皮瘘、涎瘘、先天性皮瘘等,而牙源性皮瘘又是颌面部皮瘘中最常见的一种。牙源性皮瘘，是由慢性根尖周炎发生脓肿，从皮肤开口排出，形成瘘孔或炎症性结节的疾病。在未仔细检查的情况下，极易误诊为面部疖肿。如处理不当,不仅皮瘘经久不愈,有时还会给患者带来不必要的痛苦。 本文作者无法追溯，阅读过之后，爱口腔小编觉得对临床工作很有帮助，就转载过来，稍加修改并分享给大家，如有侵权，请联系删除。

▲口腔颌面部皮瘘

▲口腔颌面部皮瘘 有人统计颌面部窦道来源于感染的占60％，肿瘤7％，创伤5％，胚胎及其他占28％，其中感染来源于牙齿的占80％，而牙源性感染常见的病因便是慢性根尖周炎，由于涉及的牙位不同，上颌的窦道有可能出现在鼻前庭部、鼻翼旁或者内眦部，而下颌多见于面颊部、颌下或者颏下。牙源性皮瘘发生在青少年的机会较多，其原因是儿童颌骨尚未充分发育，牙齿亦未完全萌出，牙根在颌骨内的位置较深，其根尖的位置常超出肌肉附着，脓液易穿通骨板及皮肤而形成皮瘘。 因此，面部的瘢痕对于年轻患者来说，是其生理和心理上的一个很严重的伤害，但是病变多为慢性过程，大部分患者无牙痛病史，因此，常到其他科就诊，从而被误诊、误治，使瘘管经久不愈，形成面部瘢痕，给患者带来痛苦。 本文中的患者来诊前，经过其他科室的治疗，例如单纯切开、使用抗菌素、反复切除瘘管等。但因病源牙尚未处理，导致其瘘管长期不愈。 ◉病例展示 左下1根尖周炎引起的颏瘘 患者可见局部皮肤有经久不愈凹陷的瘘管，颜色暗红，触诊质地较硬，X线片见患牙根尖区骨质破坏，有根尖透射影（见图1）；根管充填后患者复诊时瘘管处皮肤触诊变软，但凹陷仍明显，皮肤的暗红颜色无改变。（见图2）一个月后患者复诊，皮瘘处凹陷较治疗前明显减小，暗红色变浅，X线片显示根尖暗影缩小（见图3）。半年后患者复诊，患者有较浅的凹陷和颜色改变（见图4）。

▲图1 患者术前瘘管及X线片

▲图2 试尖片及根充片

▲图3 半年后复诊片

▲图4 一年后复诊片 ◉讨论 1、误诊 面颊瘘根据病因常分为牙源性、腺源性和其他(鼻源性为主)。其中牙源性的面颊瘘以治疗患牙为主，它易与疖肿、结核性淋巴结炎、化脓性淋巴结炎、下颌骨骨髓炎、皮脂腺囊肿、下颌骨结核等混淆，因而患者大多数首诊于普通外科、皮肤科或者整形外科，他们曾经接受或切开排脓，或肉芽组织切除，或窦道刮治，或窦道切除缝合，甚至抗结核的治疗，最终延误了病情。 而之所以出现误诊，往往是由以下原因造成的： （1）首诊医师问诊不全面。这一般是由于基层医院医生的经验匮乏所导致，任何疾病，只有明确病因，对症施治，才能解除疾患 （2）对牙源性皮瘘的发生发展不明：根尖周炎积聚在根尖附近的脓液不在口腔内排脓，而是穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出，久之形成皮瘘。 （3）缺乏必备的检查设备。通过问诊，明确病史后要给予必要的检查：如颌面部X线检查，这为临床诊断提供了必要的客观依据。临床医生应该尽量避免误诊，及早为患者解除疾患。 （4）诊断思路局限：患者一般无明显口腔症状，医师的诊断思路常局限于皮肤瘘管，对牙源性疾病缺乏警惕性，不能全面分析临床资料，缺少探索精神，耽误诊疗时机。 （5）患者自身因素：患者自身不重视，对口腔内患牙未进行及时的治疗，出现牙痛症状时自行服用抗生素等药物，使患牙逐渐演变成慢性根尖周炎，最终形成皮瘘。 2、牙源性皮瘘的诊断要点 （1）问诊多有牙痛史或者外伤史 （2）有病源牙，X线片显示根尖存在明显暗影 （3）局部皮肤有经久不愈凹陷呈喇叭状的瘘管，间歇排脓。 （4）牙髓活力测试为阴性。 （5）从皮瘘处插入牙胶尖或长探针，拍X线片可见插人物到达患牙根尖处，周围有骨质破坏和吸收阴影。根据病史、临床症状和检查，便可作出正确诊断。 3、牙源性皮瘘的治疗 由根尖周炎引起的皮下脓肿，应及时切开引流、治疗患牙，即使患牙无症状，仍需详细检查，如牙髓活力测验、从皮瘘处插入牙胶尖或长探针拍摄X线片。对病源牙的处理，一般认为必须拔除。 有学者提出，首先应考虑保守治疗。牙源性皮瘘进行单纯的抗炎治疗和(或)外科局部瘘口切除治疗是无效的。本文中对有保留价值的病源牙，行严密彻底的根管治疗，皮瘘完全愈合。这样既消除了感染源又保留了牙齿。倘若治疗失败，再拔牙亦为时未晚。严密彻底的根管治疗对于误诊的牙源性皮瘘的治疗效果显著，成功率高，继发性低，得到了患者的认可，临床值得推广应用。 </div>

[干货] 临床根管治疗过程中对误诊的牙源性皮瘘的治疗

临床根管治疗过程中对误诊的牙源性皮瘘的治疗

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