良心总结不同牙位的开髓改良打开方式

开髓是去髓术及根管治疗的一个重要步骤,其目的是为了打开髓腔与口腔之间的通道,便于根管器械、药物及材料能顺利进入根管的各个部位.过去各教科书大都把开髓描述为:"在前牙的舌面及后牙的合面打开与髓壁呈直线的通道",并用绘图展示.但笔者认为,有的患牙若按照常规方法开髓,势必损伤太多的牙体组织,日后在咀嚼过程中很容易发生冠折裂.

如何尽量减少对患牙的破坏而又能顺利的进行治疗的各项操作,从而达到良好的治疗效果,这是每个牙医在临床工作中都应该认真研究的课题.

不同的牙位,不同部位的缺损及缺损程度不同,开髓选择的方式、方法也应有所不同,临床上可以根据实际情况灵活应用.

在不影响治疗操作的情况下,应尽可能多的保留牙体组织,使治疗后更适合于充填修复,且能保证修复后的残冠不会有折裂(断)的危险.

开大开小虽然只有一点之差,但是,就那么一点,就可能决定患牙的命运.尽管现在对纵折牙有较好的保存技术,但一旦发生牙折患者必然要付出许多代价的.

作为一个好牙医,就应该为患牙防患于未然.下面就几种改良的开髓洞型与大家分享探讨.

一、磨牙合面开髓的改良

重度磨损、牙周病及楔状缺损的患牙做去髓术及根管治疗时都要在合面开髓.传统的开髓洞位于合面的中央,要求与髓室壁呈直线的洞壁,这样势必要破坏较多的牙体组织,使患牙成为类似空壳的残冠,日后发生冠折的可能性较大.

因为,下磨牙合面窝沟与颊舌尖呈V形,其底部还有发育沟,形成结构上的薄弱点,对合舌尖与V形窝沟呈杵臼关系,合力作用导致的牙冠纵折极易在此处形成,在此部位开髓更增加冠折的危险.

此类牙治疗后一般不需冠修复,采用偏颊尖偏近中的小开髓洞,可以使洞壁有更多的厚度(图1),且避开薄弱点,对减少治疗后冠折具有积极的意义.

在开髓道形态方面,笔者提倡合面与髓顶呈喇叭形的小开髓道,这样既不影响根管器械的操作,又能保留更多的牙体组织.因为,大多数磨牙根管上段的形态走向与喇叭形通道是一致的(图2).



▲图1:下颌磨牙改良开髓口



▲图2:改良开髓道即扩大针操作情况

二、磨牙邻面颈部龋开髓的改良

磨牙邻面颈部龋去龋备洞需要在直视下进行,除了个别有缺牙的能从缺隙直接操作外,其余的都要从邻合面钻磨贯通.

磨牙根管治疗后充填修复,邻面洞是最容易引起冠折的洞形,冠纵折或某一牙尖折裂是充填失败的主要原因之一,这与开髓时过多破坏牙体不无关系.

那么,开髓时向健侧扩展到什么程度才能达到便于根管操作,又能最大限度的减少牙体破坏?笔者通常采用的方法是下磨牙仅延续到中央沟,下方略向健侧倾斜,与髓顶呈斜线即可.上磨牙亦不超过合面的中线.

这样可以保留近一半的牙体完整,充填后即使折裂也只局限在患侧的某一个尖,能较好的避免牙冠完全纵裂.至于开髓道的宽度则和合面洞一样,以便于操作为度.

三、某些单根管牙楔缺开髓的改良

单根管牙包括大部分上下前牙及部分下前磨牙,此类牙楔缺发生率高,并发牙髓病的也不少.

但并发牙髓病者多为较深的楔缺,上前牙如按常规在舌侧开髓,很容易导致冠横折.此类牙位置最有利于各种操作,根管也相对较直,楔缺较宽的病例可选择从唇侧开髓,可使舌侧保留完整,从而避免冠折的可能.

唇侧开髓通道不如舌侧直,可适当向近切缘延伸,并将根管器械预弯(图3),即可顺利的完成各项操作,但有的充填后与患牙颜色可能不很协调,因而,对充填修复颜色要求较高者不适用.

此外,唇面开髓还适用于前牙前突的烤瓷冠修复病例,以保留舌侧牙体的完整性,对防止冠折不无好处.



▲图3:扩大针可适当预弯

四、前牙邻面缺损处开髓的改良

前牙邻面龋导致牙髓病变者大都离髓腔很近,在去龋后可直接从髓角暴露处钻入,有落空感后再向健侧适当扩展,至治疗器械便于操作即可.

这样可以尽可能多保留健侧牙体组织,对治疗后预防冠折有重要意义,适用于龋洞偏唇侧者(图4).对正常邻面颈部龋患牙的开髓,可适当向舌侧中央延伸,以根管器械能伸入为度.



▲图4:33远中唇龋,舌面完好,直接开髓,扩大针深入情况



▲图5:玻璃离子暂时充填后情况

五、切面缺损开髓的改良

前牙重度磨损或外伤折断牙,切面较大且牙本质暴露,离髓腔也较近,选用细圆锥形车针或细裂钻从切面中心点开髓比较方便,开髓道也便于固位桩钉的设计.

但应注意洞口不可过大,因舌侧牙体组织较唇侧厚,故开髓点应略偏舌侧,以免削弱切端的抗力作用.但对于切缘缺损不大或有微裂的牙应选在舌隆突上方开髓,以维护切端的完整性.