口腔临床中很少见的意外情况及其紧急处理的措施

下面的紧急情况在牙科并不常见,但作为一个医疗机构以及医务人员,必须有这方面的充足准备及应对的能力.

▶ 拔牙后出血

拔牙后24小时内唾液带少量血丝应视为正常现象.拔牙后出血是指唾液内不是少量血丝,而是鲜红的血块,或拔牙后创面的血凝块向表面突起.出血的原因有手术处理不当(牙龈撕裂、牙槽骨骨折、炎性组织没有清理干净等)或病人有凝血机制障碍.根据出血的部位和原因,从局部和全身两方面采用外科、药物或综合止血方法.

1、缝合  拉拢缝合手术切口、撕裂的牙龈和龈乳头.

2、搔刮  将牙槽窝内的残留肉芽组织刮干净.

3、填塞  用上述止血充填物堵塞拔牙创.如出血严重,应用碘仿纱条塞紧牙槽窝,缝合固定.

4、冷敷  用冰袋冷敷局部止血消肿.

5、手术  因血管瘤或其他肿瘤引起的拔牙后出血,应马上采取止血措施,并请颌面外科医师会诊处理.

6、对症  心理安慰、镇静、降压、输液、升压等.

7、会诊  对有全身凝血机制障碍者,除适当采用上述办法外,还应请血液病专科医师会诊处理.

▶ 晕厥

晕厥是由神经反射造成的一时性脑缺血、脑缺氧引起的症状,尤其是在注射麻醉剂的时候更为常见.原因可以是精神紧张、对拔牙恐惧、空腹、疲劳或睡眠不足、剧烈疼痛或出血等.病人在发生晕厥的时候表现为头晕、眼花、心慌、憋气、全身无力、面色及口唇苍白、出虚汗、脉搏加快而弱或先快后慢、呼吸短促、严重时可意识丧失.

防止晕厥发生的最重要措施是掌握病人的心理和精神变化情况,消除他们的恐惧、使情绪放松.

1、防止晕厥时立即停止所有操作,放平病人的座椅,使病人处于平卧位,将头放低.松解病人颈部的衣扣,安慰病人不要紧张,让病人作深呼吸,或给病人口服糖水,多数病人可自行缓解.这个时候,医务人员不能够慌张,要通过有条不紊的工作,增强病人的信心.

2、密切注意血压、脉搏、呼吸的变化.血压下降者给予50%葡萄糖20-40ml静脉推注.心动过缓者给予阿托口0.25-0.5mg皮下注射或加入葡萄糖内静脉注射.

3、严重晕厥、意识丧失者应使病人的颈部伸直,保持呼吸道通畅,立即吸氧,同时可闻酒精、氨水、或刺激人中穴帮助苏醒.还应该注意的是高血压、冠心病及糖尿病病人晕厥时可能会有其他并发症的潜在危险.

▶ 拔牙后疼痛

拔牙后24小时内常会有轻微疼痛.但由于手术刺激、手术创伤、局部炎症等原因,有的人会比较剧烈的疼痛.而且个体对疼痛的耐受能力差异很大,也导致部分病人虽然没有明显的病理性原因,也有严重的疼痛感觉.在诊断拔牙牙疼痛的时候要仔细检查拔牙创,认真分析病人是否有其他疾病(如三叉神经痛、颞下颌关节疾病,甚至恶性肿瘤).在确实排除了这些病理性因素后,才考虑是否有心理因素.治疗拔牙后疼痛首先要排除引起疼痛的病因,然后采取对症治疗方法.

1、病因治疗

局部处理、消炎、骨折固定等.

2、对症治疗

药物治疗(包括传导阻滞麻醉)、理疗止痛、针灸止痛.

3、心理咨询会诊.

▶ 呼吸道异物

口腔治疗时操作失误可使异物进入呼吸道内造成呼吸道异物,异物可能是松动牙齿、假牙、扩大针或拔髓针等器械.3-4岁儿童可进入脱落乳牙,或如玉米粒、碎花生米大小(4.5-5.0mm直径大小)的异物.6-7岁的儿童病人可进入带环、脱落乳牙,或如整个花生米或葡萄粒大小(5.5-6.5mm直径大小的)异物.成人可进入活动或固定修复体.儿童病人的呼吸道异物通常发生在不经意,或无防备的时候.老年人咽喉反射能力下降也容易发生呼吸道异物.

异物进入并嵌在喉内为异物,可立即发生发绀、窒息,可在几分钟内因缺氧而死亡.异物进入气管内为气管内异物,可出现呛咳、呼吸困难、异物阻塞气管腔可出现窒息.呼吸道异物发生后应立即请耳鼻喉科医师到场,帮助用内镜将异物取出,有时可能要经气管切开取异物.锐利的小器械(车针、拔髓针、扩大针)进入气管内还可造成气管内粘膜损伤.

形状不规则的异物可能不会完全将气管管腔阻塞,会留有部分通气的缝隙,不会出现呼吸道梗阻,给进一步的救治留出了宝贵的时间.但急性呼吸道梗阻往往发生非常突然,病情严重,抢救时间极其有限.因此,呼吸道异物应以预防为主.医生应该高度重视口腔临床操作过程中发生呼吸道异物的可能性和危险性,并针对病人的具体情况采取必要的预防措施.治疗儿童病人时,应在儿童比较合作的前提下才进行.千万不要在儿童哭闹时勉强进行;治疗老年病人时,应该了解病人口腔内是否患有慢性呼吸系统疾病,有没有呼吸障碍,口腔内是否有松动牙齿或修复体.口内病变的诊治操作过程中应严格遵守操作常规,尽量减少对病人咽喉部的刺激.治疗时最好先做一些简单的操作,仔细观察病人是否配合,有没有用口呼吸代替鼻呼吸,操作一段时间后应该让病人闭口休息片刻.橡皮障是最有效的预防措施,如果暂时无法使用橡皮障,在做口腔后部的操作时建议使用系有长线的,松散的棉线团或尼龙线团放在口腔后部,将长线放在口腔后部并固定,这样可以阻挡操作失误而脱落的异物,防止发生呼吸道异物.万一出现呼吸道异物,应该马上请专科医生协助抢救,千万不要浪费时间,延误抢救机会.

▶ 消化道异物

消化道异物是指误吞入消化道的物体.按其所在部位,消化道异物可分为食管内异物和胃内异物.口腔操作时,病人容易吞入异物的原因多是由于口腔医师操作时不慎,器械从手中滑脱,掉入病人的软腭、舌根或咽部,病人受器械的刺激发生舌咽反射,将滑脱的器械咽入,造成消化道异物.口腔治疗时发生消化道异物的物体有车针、扩大针、拔髓针、松动脱落的牙齿、修复体等.这些异物的锐利边缘可造成消化道粘膜损伤,如梗阻、出血、溃疡,甚至发生脓肿.异物卡在食管内可出现吞咽时疼痛和吞咽困难,还可造成食管的损伤和继发的损伤,如纵隔血种、气肿及纵隔感染.胃肠粘膜的穿透性损伤还可造成胃穿孔、肠穿孔和腹膜炎.

消化道异物的危险性虽然不如呼吸道异物,但也不应该掉以轻心,也必须像对待呼吸道异物一样,给予高度重视,并采取必要的、类似的预防措施.一旦异物进入消化道,医师要保持镇静,安慰病人,不要随意变动病人体位.因为诊治口腔疾病的器械多是金属物品,具X光线阻射性,所以应该同时安排做腹部X光线检查.

1、估计可能自行排出的金属异物,可服有纤维素类食物(韭菜、芹菜等).纤维素类的食物可促进胃肠蠕动,加快排泄,又可包裹较锐利的异物,减少胃肠道损伤.同时口服石蜡油也会使异物容易排出.但也有人认为增加胃肠蠕动反而会增加异物嵌顿的可能性,所以不主张采取特别的措施.

2、消化道异物如不发生嵌顿,多于2-3天后自然排出.所以应该在消化道异物发生后的这段时间仔细检查病人的粪便,直到找到误吞的异物.

3、消化道异物的病人在经过诊所的初步处理后,转诊给专科医师严密观察处理,以便发现腹症立即就医.金属异物经X光线定位发现在一处停留不动4-5天,则有可能发后肠穿孔.如异物是锐利物体,则应给予抗生素预防胃肠损伤后的继发感染.对有消化道溃疡、出血病史的病人(食道静脉曲张、痔疮、血管瘤)要格外小心.

4、如果异物较大和较锐利,确认不能从消化道排出的应立即请专科医师处置.

▶ 血管神经性水肿

血管神经性水肿是急性过敏反应的局部表现.临床表现为突然出现的水肿,多发生在组织疏松部位,一般为单侧,局部有瘙痒、灼热、发胀等感觉,少有全身症状,数小时或1-2天内恢复正常,不留任何痕迹.

1、去除一切可能的诱发因素.

2、抗过敏治疗

(1)静脉给药:大剂量维生素C、10%葡萄酸钙、氢化可的松200mg(或地塞米松5-10mg);(2)口服:扑尔敏4mg、非那根25mg、地塞米松0.75mg;3、急救处理:如发生喉头水肿,出现呼吸困难,则立即给予1:1000肾上腺素0.5-1ml皮下注射,并配以静脉注射或静脉点滴激素.

▶ 窒息

临床上,窒息常见于异物梗阻、组织肿胀、急性喉头水肿等.窒息的诊断并不困难,但因为窒息往往发展迅速,对生命威胁比较大,所以必须采取紧急措施.

1、明确呼吸道发生急性梗阻的原因并消除之:如果有异物,必须马上借助吸引器排除异物;如果是组织移位,必须立即复位;如果是水肿,应该用地塞米松5-10mg静脉或肌肉注射,也可用氢化可的松100-200mg静脉滴注;有痉挛症状时可用氨茶碱0.25mg或麻黄素作喉头喷雾.

2、有效吸氧:可用气管内插管、环甲膜穿刺、气管切开等措施.

▶ 急性大出血

急性大出血可引起严重的失血休克,直接导致死亡.在口腔诊所,这种急性大出血可能是临床操作不注意,误伤了口底血管或下齿槽血管所致,也可能是肿瘤病人因肿瘤直接侵袭或感染波及所致,还有在中枢性血管瘤区域拔牙等.

1、临时压迫止血   根据出血部位的不同,压迫相应的供血血管,如颞浅动脉、颌外动脉、颈总动脉.

(1)额颞部出血在耳屏前指压颞浅动脉.

(2)面中下部出血在咬肌止端前缘压迫颌外动脉于颌骨体上.

(3)严重的颌面部大出血时,在气管处侧与胸锁乳突肌前缘交界处,触及颈总动脉搏动,在第6颈椎横突水平处向后将颈总动脉压迫于颈椎横突上.但要注意,只能作单侧压迫,每次压迫时间不得超过3-5分钟.

2、结扎止血   在压迫止血的同时,找出出血点,直接结扎出血血管.如果是因组织病变而致出血,则可以切除出血病变组织.

3、及时补充血容量,防止发生出血性休克.

▶ 过敏性休克

过敏性休克是外界抗原性物质进入机体后,通过免疫系统反应,短时间内发生的休克.注射普鲁卡因后发生的过敏性休克较为罕见,但也偶有发生.过敏性休克多在注射药物后几分钟内发生,反应剧烈.可出现胸闷、气短、憋气、烦躁、血压下降和呼吸困难(咽喉水肿、支气管痉挛、肺水肿所致),面色由泛红转为青紫或苍白发绀,意识丧失,可因窒息或循环衰竭死亡.

正因为过敏性休克发生突然,病情危险,所以必须以预防为主.对需要注射局部麻醉药的口腔治疗的病人,必须在注射前仔细询问有无局麻药注射史,有无药物过敏史及过敏反应的类型.特别需要强调的是:临床医生在注射局部麻醉药后,应严密观察病人的变化,不得离开病人.诊室内应有抢救的条件.一旦病人发生过敏性休克,必须立即抢救,并请有关部门协助抢救.

1、病人平卧或半卧,输氧,输液.必要时要做气管切开和静脉开放,便于抢救过程中保证病人有足够的氧气和液体补充.

2、密切观察病人的重要生命指标,有针对性地给药.

3、立即皮下或静脉注射1∶1000肾上腺素0.3-0.5ml,扑尔敏10mg或异丙嗪25-50mg肌肉注射,氢化可的松200-500mg5%葡萄糖500ml或地塞米松20-30mg入壶静脉点滴.

▶ 心搏骤停和心肺复苏

心搏骤停是循环突然停止,心搏骤停必然伴有呼吸暂停,病人处于濒临死亡的危急情况.若不及时进行心肺复苏会造成脑和全身组织器官的不可逆性损害,导致死亡.心肺复苏应在发现心搏骤停后立即开始,同时尽快建立心电监护.

发生心搏骤停的病人表现为意识突然丧失,瞳孔散大,呼吸暂停,口唇面色发灰发绀,颈动脉和股动脉搏动消失.

抢救的时候,应该按照流程.除了要进行有效的人工呼吸外,还要进行人工心脏挤压.此外,还要开放静脉,输入5%碳酸氢钠(2-4ml/kg)或11.2%乳酸钠(1-15ml/kg).

休克和心搏骤停都是严重危及病人生命的紧急状况,必须立即停止正在进行的一切工作全力投入抢救.因为口腔诊所的工作人员不可能才这些抢救工作非常熟悉,所以必须在积极抢救的同时马上联系邻近的医院或急救中心,请求帮助.抢救工作不能乱,这就要求诊所员工有明确的岗位和责任.抢救工作还务必做好记录工作以备日后查阅.