详解口腔黏膜的缝合

by 第二军医大学长海医院口腔科 王少海
第四军医大学口腔医院种植科 马威

缝合用针的分类:缝合(suture)用针按针尖形态可分为圆针和角针.圆针常用于质地柔软易穿透的组织.角针针头锋利有针刃,易于穿透坚韧的组织.角针根据针刃方向,可分为常规角针和反角针两种.常规角针针刃朝向针的凹面,因此缝合结扎的应力面有切口,打结时容易造成黏膜撕裂,所以在牙槽黏膜缝合时不建议使用.而反角针不易出现此类问题.

▲图1  口腔黏膜常用缝合针结构示意图

由于口腔黏膜质地柔软易撕裂,缝合时多选用圆针或圆体角针(图1).多选用针线一体的无损伤缝合针.其特点是嵌线端针与缝线直径相一致,缝合时能有效地封闭针孔,防止血渗漏,对组织造成的损伤较小.

▲图2 3/8弧度无损伤缝合针(圆针)

▲图3  1/2弧度无损伤缝合针(圆针)

牙槽黏膜缝合时宜选用弯曲率为3/8或者1/2弧度的弯针(图2、3).对于游离动度较小的附着龈,建议采用3/8弧度缝合针,以增加针距,避免撕裂牙龈(图4).在使用弯针时,术者借助持针器,通过前臂和腕部的旋转精确运针,缝合时应顺针的弧度穿过组织,这样针不易折断.针尖的形态是根据穿刺不同组织的需要而设计的.

▲图4 弯曲率与针距

圆针

圆针是一种常用的牙槽黏膜缝合用针,针尖呈逐渐尖细的圆锥形,针体的横截面为圆形,用于缝合质地较软的牙槽黏膜瓣,对组织损伤小.圆针体后部的截面也是圆形,不会切割周围组织,对软组织的损伤相对较小,缝合时不宜造成组织撕裂,但对于骨膜等较坚韧的组织穿透力较角针差(图1A).

圆体角针

圆体角针针尖呈三角形,有三个刃,组织穿透力强;分为常规角针和反角针.作者本人建议选择圆体反角针,反角针针尖刃部朝向针的凸面,而无刃的应力面朝向针体凹面(图1B).结扎时,黏膜针孔缝合应力面无切口,因此打结时不易造成黏膜撕裂.

缝合用线

缝合用线的条件

口腔黏膜缝线应具备的条件:① 抗张强度大,柔韧性强,打节不易松脱;② 表面平滑,容易穿透组织,不利细菌定植;③ 组织相容性好,炎症反应轻微.

缝合线应使用不可吸收线,缝合7~10天后将缝合线拆除.缝线抗张强度与型号密切相关,"0"数越多线越细,口腔黏膜缝合常用4-0、3-0、2-0的缝合用线.

缝合用线的分类

从缝合材料构形上可分为单纤维缝线和编织线.单纤维线表面光滑,易于穿过组织,不易附着细菌,对组织损伤小,这类线因富有弹性,易切割组织,打结时最好以三重或者多重的打结法作结.

编织线常用的有Dexon(PGA,聚羟基乙酸),它是多股紧密编织而成的针线一体缝合材料,具有一定强度、柔韧性和弹性,容易加持,线结较牢固,但线中易于细菌附着与定植,其表面粗糙穿过组织的阻力大易撕裂脆弱的组织,编织线在污染严重的区域一般避免使用.因此,在种植手术缝合时需了解缝线的生物力学特征,根据口腔黏膜伤口愈合与组织学特性加以合理的选测.

缝合的目的

缝合的目的是将切开的软组织创缘相互贴合并消除死腔,促进伤口的早期愈合,某些情况下也可起到止血(hemostasis)与重建组织形态结构的作用.

缝合的原则有:初期关闭创口、保证局部良好的血液循环、为组织愈合提供足够的稳定空间.

口腔种植手术中常用的缝合方法可分间断缝合和褥式缝合两种.

缝合的常用方法

间断缝合

间断缝合是在口腔种植手术中最常用的一种缝合方法,优点是切口关闭牢固可靠,切口张力由各自独立的结扣分担,可分为"O"字间断缝合与"8"字间断缝合两种方式.

"O"字间断缝合又叫单纯间断缝合,是指每逢一针打一个结,以多个独立的线结完成切口的关闭,该方法操作简便,创缘对位良好(图5A).

"8"字间断缝合因其创缘中有缝线隔绝,所以"8"字间断缝合对于牙槽黏膜瓣游离端长,且动度较大的组织缝合时不易造成创缘重叠,龈瓣固定确实(图5B).

▲图5  间断缝合模型示意图

褥式缝合

褥式缝合与间断缝合相比能有效地分散牙槽黏膜瓣的压力,不易造成牙槽黏膜的血运障碍.常用的缝合方式可分为内褥式缝合和外褥式缝合两种.

内褥式缝合该缝合方法能最大限度地增加牙槽黏膜组织瓣内侧的接触面积,有利于创缘封闭,可防止骨增量技术中创缘闭合不严密而造成的组织瓣裂开,还能适当地增加牙龈乳头高度.

内褥式缝合还包括水平褥式缝合与垂直褥式缝合两种方式.①水平褥式缝合(图6A)用于牙龈瓣幅度宽的手术部位.②垂直褥式缝合(图6B)可保持一定的黏膜切缘高度,能充分关闭切口,有效避免组织切口边缘高度的下降.用于牙龈瓣幅度窄且黏膜瓣较薄的手术部位,缝合时组织瓣必须减张充分.

▲图6  内褥式缝合模型示意图

外褥式缝合该缝合方法能增强牙龈瓣与骨面的贴合性(图7).

▲图7  外褥式缝合模型示意图

交叉褥式缝合对于牙槽黏膜瓣幅度宽、组织瓣需要与骨面紧密贴合时,可以采用此缝合方法(图8).

▲图8  交叉褥式缝合模型示意图

以上各类缝合方法在种植手术中还需根据组织瓣的厚度、宽度、游离动度等具体情况进行灵活运用.

缝合注意事项

在口腔种植手术中,缝合不仅仅只是关闭伤口,更重要的是要将被剥离的牙龈瓣无张力地可靠固定到所需位置上,达到术后理想的牙龈美观形态,同时避免伤口裂开等并发症的发生,在前牙美学区种植手术时,缝合显得更为重要,甚至需要通过适当的技巧达到软组织的成形效果.为达到以上目标,熟悉和掌握口腔种植手术缝合技术的规范和注意事项非常重要.

1、缝合前先用生理盐水冲洗去除血凝块,因为组织瓣内的血凝块会妨碍血管形成,瓣的内侧及邻圈部分应与新鲜血液接触.

2、持针器应夹持缝针弯曲部稍前端的位置,以尽量减少缝针变形.

3、缝合前宜用生理盐水将缝线充分湿润,并及时用生理盐水纱布擦净缝线上的血痂,这样可以提高缝线的润滑度,便于缝线在组织内穿行,减轻对组织的牵拉和撕扯损伤.

4、进针点应距离软组织瓣边缘2~3 mm,穿透组织时应按照缝针的弧度旋转手腕.

5、要确实消除缝合后过大的软组织张力.因为术后软组织瓣通常会出现不同程度的肿胀,如果缝合张力过大,软组织瓣易被缝线切割造成撕脱及伤口裂开.

6、尽可能将缝线的结打在切口侧方,避免线结对伤口愈合造成干扰.