基本信息
患 者：万xx，女
主 诉：下颌智齿顶着邻牙不适，要求拔除。
现 病 史：患者诉自觉下颌有智齿，导致前面牙齿歪斜，并顶者前面牙齿不适。今来我院就诊，要求拔智齿
既 往 史：体健，无不良习惯和否认家族史，未有疫情接触史。
专科检查：
口腔卫生情况良好，48未见萌出，牙龈无红肿溢脓，探诊（-）。
影像检查：
CT片示：48根，牙根未发育完全，根尖部穿通下颌神经管。
CT片示：48整体偏颊侧，位于47远中颊角处，冠部可见骨覆盖（厚度2mm左右）。
X线片显示：48近中倾斜阻生，根尖穿通神经管上壁，冠部位于47牙颈部；
术中难点分析：
1.近中阻生的拔除方案设计以及临床操作的一致性；
2.术前术中对于骨埋伏阻生情况下的牙齿定位及去骨方式及去骨量；
3.阻力去除的选择和实施的难易程度；
4.切口的变化和出血量的降低；
5.翻瓣、去骨时，术区视野的暴露与微创的关系。
手术拔除流程：
①术前拍片阻力分析
②常规消毒铺巾
③麻醉：（局部下颌阻滞麻醉+颊舌侧浸润麻醉麻醉）
④手术切口设计（该病例的切口：远中角形切口+沿7颊侧龈沟至6的远中颊角的附加切口）
⑤牙龈翻瓣：（牙龈黏膜+骨膜一起翻起：降低出血量）
⑥解除阻力：（冠部分冠分根，此间注意车针切割深度）
⑦拔除牙齿：（轻力，持续力量）
⑧搔刮拔牙窝
⑨牙槽骨复位
⑩创口缝合：（不可严密缝合）
⑪术后拍片检查
术后回顾阻力分析及设计分牙拔除方案
①分析牙龈阻力、骨阻力、邻牙阻力（牙根未发育完全，可能存在动度）
②考虑去骨、冠根分离、分根？
48拔除方案：冠部上方去除骨阻力、颊侧去除骨阻力增隙、分冠分根、再T型分冠：多分牙，少去骨。
术后回顾术中阻力分析及设计分牙拔除方案
手术切口设计——考虑切口：远中短距离角形切口+沿7颊侧龈沟至6远中颊角龈沟附加切口
拔除术中
可见冠部骨覆盖，未见48
定位后冠部上方去除骨阻力后，于颊侧去骨至颊面外形高点稍下方并增隙。
暴露冠部后，沿冠部颊沟处近远中垂直分冠分根：牙体分为近远中两部分。
垂直分冠分根后，再沿颊侧外形高点处水平冠根分离，依次分冠挺出。
近中部分牙体分根分冠后，创造空间，挺出远中部分牙体。
而后近远中牙体依次挺出。
拔除后，搔刮拔牙窝，牙槽骨复位，修整骨壁尖锐边缘，止血海绵填塞，对位缝合，压迫止血
拔除术后
术后影像检查：
x线片示：拔牙窝完整，干净，无残留。
术后影像检查：
x线片示：拔牙窝完整，干净，无残留。
总结：
①48拔除难度一般，全程20分钟左右，术前通过全景片、CT片等多方位分析，了解阻力难点，制定拔除方案，术中严格按照常规操作进行，解除阻力，避免暴力，施力技巧和方向的正确；在冠根分离及挺出牙根时应防止牙根脱位时挤压下牙槽神经管，应避免造成术后神经损伤症状。
②牙齿位置的定位及去骨方式及去骨量的把控，去骨适中。
③术前诊断，术中印证及随机应变，术后回访。
④学习微创拔牙，注意每一步的细节，不多磨，不过度，不强求。
感谢患者的信任和配合，术后回访佳!
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