周锐老师关于牙齿敏感问题的总结

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<div class="wx_rich_media_content" id="jsWxContainer">牙齿敏感（全口、局部或术后敏感）的诊断和治疗是每位牙科医生日常工作中所面临的临床挑战。牙齿敏感是牙本质小管暴露的结果。根据诊断采取治疗方式，其中包括控制饮食、刷牙方法、脱敏牙膏、神经脱敏剂、牙本质小管封闭剂、树脂渗透。这些方法的目是都是为了有效封闭牙本质小管。 生物膜是天然的脱敏剂。临床实验中，个别证据表明刷牙不用牙膏会降低敏感性（将生物膜的损失减少到最低）。也有个别证据表明含钾脱敏牙膏有效，而且这些证据大部分都基于动物体内实验。草酸盐、蛋白水解固定剂和树脂渗透也可有效治疗牙齿敏感。 间接修复中，取模前即刻封闭牙本质小管可有效防止戴临时修复体期间和最终粘固后的牙齿敏感我后面讲解的是大家共同的问题敏感（大家注意收藏）。 牙裂综合症、修复体破裂、可逆性/不可逆性牙髓炎和牙齿龋坏所造成的牙齿敏感与牙齿磨损、磨耗、非龋性颈部损伤（楔缺）、内源性/外源性腐蚀、牙龈退缩和术后原因所导致的牙齿敏感迥然不同，这两类敏感必需区别对待。下文主要讨论第二类原因导致的牙齿敏感 牙本质敏感的病因和预防 ◉病因 牙齿敏感的最佳定义为“暴露的牙本质受热、脱水、触觉、渗透或化学刺激以及其它无法归因于牙齿缺陷或病变的刺激导致“短暂、尖锐的疼痛”。 １、牙本质过敏是一种常见的口腔症状。Gillam等人报道称8%到35%的人都会在其一生中的某些时刻经历牙本质敏感 2、其它研究表明，30到40岁的人群中发生牙齿敏感的机率最高，据报告，这个人群中因牙本质暴露发生牙齿敏感的约占45%到57.2%。 3、通常，牙本质冠方由釉质覆盖，根面由牙骨质覆盖。这些外周封闭组织丧失后将暴露多孔且易敏感的牙本质。 因为存在牙本质小管，牙本质可被液体渗入。牙本质各部位单位面积牙本质小管的数量不同，因为越靠近牙髓，牙本质表面积越小。从釉牙本质界到牙骨质牙本质界，牙本质小管呈圆锥形迂回弯行（牙髓端宽，外周窄）。牙本质小管向各个方向发出众多复杂的微管系统相互交通。牙本质敏感的三个关键特点是： 1）存在暴露的牙本质表面； 2）暴露的牙本质表面存在开放的牙本质小管口； 3）这些开放的小管通向活髓因热刺激、脱水、接触或渗透压刺激导致牙本质暴露而产生短暂、尖锐的疼痛，是因为牙本质小管内的牙本质液体微小内流或外流刺激牙髓神经引起的。刷牙形成的玷污层或牙膏中的氧化硅颗粒堵塞牙本质小管可减少小管内的液体流动。这种物理堵塞可能是脱敏牙膏的作用原因之一。 年龄增长或外伤也可能改变牙本质。继发性牙本质会在人的一生中不断沉积。管周和/或管间白磷钙石（磷酸三钙镁）晶体的形成可能会部分或完全堵塞牙本质小管，形成死区或硬化牙本质区域。牙外伤可导致形成不规则的第三期牙本质层，这层牙本质含有较少的牙本质小管。因为这些新沉积的小管不与早期牙本质相连，它们形成了有效的屏障，阻止渗透和液体快速流动，从而降低了牙本质敏感。 牙颈部每平方毫米（mm2）牙本质小管数比洞型深部的要少，因此，深部牙本质比浅表牙本质或颈部牙本质更为敏感。

关于导致牙本质敏感的生理机制存在多种理论。现在，流体动力学理论（以敏感的牙本质具有渗透性为前提基础）被广泛接受。这个理论是Brnnstrm首先提出的，他在体外实验中仔细观察牙齿暴露在痛觉刺激下的牙本质内部液体流动。这个理论认为疼痛是因为牙本质小管内（任何方向）的液体流动刺激了牙本质或牙髓中的感觉神经（Aδ有髓鞘神经纤维）。 液体可在开放的牙本质小管内流动，引起痛觉。牙本质的渗透性与暴露牙本质小管数量及其直径有关。这种渗透性可以通过测量牙本质渗透系数予以量化。决定渗透系数的变量包括迫使液体流过牙本质的压力，牙本质小管的长度和半径，以及液体的稠度。牙本质内液体流动引起的疼痛很尖锐，对刺激部位定位准确。 一旦刺激停止，疼痛也就停止。如果患者能分辨哪颗牙痛，则痛觉是Aδ神经纤维引起的。这类疼痛与修复操作有关，可以预防。相反，如果患者难以定位患牙，而且停止刺激后疼痛持续，那么很可能是牙髓炎症刺激了牙髓中无髓鞘C神经纤维。这种疼痛通常是细菌侵入牙本质（龋坏、深洞型）导致的适当的修复操作预防牙本质敏感。 对于临床牙科医生而言，术后敏感是一个“游戏破坏者”。粘结剂－复合树脂修复后或安放间接修复材料后的牙齿敏感症状给患者造成了不良感受。牙本质粘结剂可模拟釉牙本质界/牙骨质牙釉质界。牙本质粘结剂最重要的作用是有效封闭牙本质，通过与复合树脂的化学偶联代替丧失的牙本质和牙釉质。 术后对热、冷和渗透压刺激（糖或饱和氯化钙）的敏感反应是粘结剂未能有效封闭牙本质小管造成的。这可能是因为操作不当。 ◉操作不当的原因 1、未完全去除酸蚀剂 成功的粘结必需完全去除酸蚀后残留的酸蚀材料。酸通过清除自由基和水合作用，抑制聚合反应。特别注意要去除以二氧化硅作为增稠剂的酸蚀剂。多聚体酸蚀剂湿润效果好，易于清除。通常清除酸蚀剂必需用水冲洗。视察是检查酸蚀剂是否去净的关键。通常开放表面冲洗5到10秒即可;但隐藏表面如邻盒洞、根管、内部线角等需要特别注意。 2、涂布全酸蚀粘结剂前，牙齿表面湿度不当（太湿、太干或完全脱水） 脱矿胶原很容易塌陷，形成弱氢健。需要用水来打破这些天然键结并充胀脱矿区，以便底漆单体渗入到脱矿胶原纤维中。脱水或干燥的胶原会产生狭窄、压缩、缠绕的胶原层，底漆难以渗入。而底漆渗入不充分会导致牙齿敏感和粘结不良。 另一方面，水则会抑制聚合，所以填入复合树脂前应完全去掉水份。涂布底漆前，过量水分聚集会充胀脱矿的胶原层，同时也会稀释反应性底漆单体，导致水分难以吹干。混和层外游离的水分会影响粘结的持久性，甚至还可能塑化粘结剂上铺放的第一层复合树脂。这将导致粘结不良。 使用泡沫棉球或不带空气干燥的大容量吸唾器去除多余水分有助于预备牙体获得可见湿润（湿粘结）。 3、涂布自酸蚀粘结剂前牙齿湿润水平不当（太湿、太干或完全脱水） 自酸蚀粘结剂含大量的水，在脱水或干燥条件下反应更好。大部分自酸蚀粘结剂使用乙醇或水作为主要溶剂。自酸蚀粘结剂有一定的溶剂组分比例，过量的水会改变自酸蚀粘结剂的组分比例，影响粘结剂的效果。 4、粘结剂涂布不当 是否需要用力反复涂布，如果需要，用力反复涂布多长时间？有无停留时间？预备牙体上应涂多少层？刷头上滴下一滴材料是否相当于预备牙体上涂布一层材料？粘结剂光固化前是否需要吹薄或吹干？ 全酸蚀意味着脱矿牙本质。为了促进牙本质纤维的氢键的断裂，建议通过用力反复涂布来创造纤维间通道，为底漆渗透创造能量引导通道，帮助溶剂挥发。建议涂布多层粘结剂，特别是丙酮溶剂的粘结剂，因为丙酮易挥发，并具有趋水性。涂布混匀丙酮溶剂粘结剂后如 自酸蚀意味着玷污层改性。自酸蚀粘结剂形成很薄的一层。用刷头不断的取用新鲜的粘结剂有助于玷污层改性。因为溶剂含量大，所以必需通过干燥无油气枪吹干乙醇、丙酮或水。文献称，器械难以进入的区域如邻盒洞容易残留溶剂，引发牙齿敏感和降低粘结持久性（见第三章“无水溶剂和水”）。 这些部位需要延长吹气时间。采用自酸蚀粘接剂时，适当的吹干方法有助于获得理想的临床结果。 自酸蚀粘接剂具有酸性特性，如果溶剂吹干不足会产生稠厚的酸性/溶剂层，抑制聚合。然而溶剂吹干过度则会形成很薄且受氧气影响的粘结层。薄层易受复合树脂收缩应力影响，并且氧气是聚合的抑制剂。所以推荐可行的干燥方法是在反复涂刷多层粘接剂后，用气枪以40%的气压在5厘米的距离吹干5秒，直到粘接剂不能被吹动，再用100%气压近距离吹干5秒。在隐蔽区域，则应增加吹干时间来将溶剂充分蒸发。 自酸蚀意味着玷污层改性。自酸蚀粘结剂形成很薄的一层。用刷头不断的取用新鲜的粘结剂有助于玷污层改性。因为溶剂含量大，所以必需通过干燥无油气枪吹干乙醇、丙酮或水。文献称，器械难以进入的区域如邻盒洞容易残留溶剂，引发牙齿敏感和降低粘结持久性。这些部位需要延长吹气时间。采用自酸蚀粘接剂时，适当的吹干方法有助于获得理想的临床结果。 自酸蚀粘接剂具有酸性特性，如果溶剂吹干不足会产生稠厚的酸性/溶剂层，抑制聚合。然而溶剂吹干过度则会形成很薄且受氧气影响的粘结层。薄层易受复合树脂收缩应力影响，并且氧气是聚合的抑制剂。所以推荐可行的干燥方法是在反复涂刷多层粘接剂后，用气枪以40%的气压在5厘米的距离吹干5秒，直到粘接剂不能被吹动，再用100%气压近距离吹干5秒。在隐蔽区域，则应增加吹干时间来将溶剂充分蒸发。 5、粘结过程中的污染（血液、唾液或气吹中的油液/水） 酸蚀后，如果被污染，则需重新隔离牙齿并重新酸蚀。 自酸蚀或全酸蚀底漆固化后被污染，则只需要清洁（氯乙定、浮石糊剂、乙醇）污染区，干燥。如果是在固化前发生污染，则必需清洗预备牙体，重新酸蚀，重新涂布全酸蚀的酸蚀剂和底漆或者重新涂布自酸蚀的自酸蚀底漆。 全酸蚀或自酸蚀（疏水衬层）最后树脂固化前发生的污染，需要清洁表面，重新涂布树脂。若是树脂层固化后发生的污染，则清洗掉污染物，再充填复合树脂。 ◉使用过期的牙本质粘结剂 1、使用过期的牙本质粘结剂。 粘结剂是易反应的化学制剂。自酸蚀粘结剂（一体化瓶装）特别容易水解。恶劣的储存环境以及和自身化学成份的不稳定性，都容易使这类材料失效。 2、树脂饱和度不足或未充分渗入暴露的胶原和牙本质小管（牙本质小管未封闭）。 更快、更简易的操作通常容易造成失误。粘结是一种创造。遵守适当的粘结原则才能让树脂单体充分渗透。 3、牙本质粘结剂过薄，受空气抑制影响，聚合不足。 氧气是聚合的抑制剂。通常氧气抑制层厚度约6μm。如果牙本质粘结剂过薄，聚合前的 厚度约为氧气抑制层厚度，这会导致聚合不足或没有聚合。 4、粘结剂未充分吹干（常见于水或乙醇为溶剂的粘接剂）。 必需严格遵守操作原则，在粘接剂聚合前充分去除溶剂。隐蔽区域如邻盒洞溶剂容易聚集 自酸蚀意味着玷污层改性。自酸蚀粘结剂形成很薄的一层。用刷头不断的取用新鲜的粘结剂有助于玷污层改性。因为溶剂含量大，所以必需通过干燥无油气枪吹干乙醇、丙酮或水。文献称，器械难以进入的区域如邻盒洞容易残留溶剂，引发牙齿敏感和降低粘结持久性（见第三章“无水溶剂和水”）。这些部位需要延长吹气时间。采用自酸蚀粘接剂时，适当的吹干方法有助于获得理想的临床结果。 自酸蚀粘接剂具有酸性特性，如果溶剂吹干不足会产生稠厚的酸性/溶剂层，抑制聚合。然而溶剂吹干过度则会形成很薄且受氧气影响的粘结层。薄层易受复合树脂收缩应力影响，并且氧气是聚合的抑制剂。所以推荐可行的干燥方法是在反复涂刷多层粘接剂后，用气枪以40%的气压在5厘米的距离吹干5秒，直到粘接剂不能被吹动，再用100%气压近距离吹干5秒。在隐蔽区域，则应增加吹干时间来将溶剂充分蒸发。<hr style="border-style: solid; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-color: rgba(0, 0, 0, 0.1); transform-origin: 0px 0px; transform: scale(1, 0.5);"></div>

忘乎所以的快乐 · 发表于 2024-1-17 23:31:59

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[干货] 周锐老师关于牙齿敏感问题的总结

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