口腔临床操作中异物误咽的处理应对及预防措施

在口腔治疗过程中,因操作方法不当及意外而导致的异物误吸误咽问题,往往给患者带来痛苦,甚至带来身体伤害.本文将就容易发生误咽的异物种类、异物落入口腔的原因、发生异物误咽后其处理应对及预防措施进行系统回顾,以期为口腔临床工作者敲敲警钟,绷紧脑海中"医疗安全"这根弦,尽量杜绝此类事件的发生.

1. 口腔诊疗中容易发生误咽的异物种类

根据文献报道,口腔诊疗过程中意外落入口腔的异物主要有以下几类

第一类:细小的口腔医疗器械.回顾和总结口腔诊疗过程中与异物误咽相关的文献资料可以发现,大约80%~90%的误咽异物是手用根管治疗器械.最常见的是手用扩大锉、拔髓针、根管冲洗针头、G钻、P钻等常用根管治疗器械,牙体预备的快慢速车针、折断的刀片、种植牙使用的手用螺丝改锥或扳手等小器械的误咽也时有发生.

第二类:固位于牙齿上的修复体或治疗配件.常见的有松动的牙体充填材料、嵌体、全冠、根管桩、活动义齿、微创拔牙器械配件、种植修复中的固位螺丝或愈合帽、种植支抗、正畸活动保持器等.尽管这类修复体或配件在口腔诊疗过程中被误咽的几率远低于第一类异物,但这些物体在一段时间内是一直存在于患者口腔内的,有些修复体(如活动义齿)体积大、形态不规则、还有金属卡环,一旦在日常生活中出现松脱,被患者误咽,又没有及时就诊检查、治疗的话,更容易导致严重的并发症.

第三类:需要从口内移除的物件.如拔除的患牙或残根、拆除的全冠、嵌体、多单位固定桥等不良修复体,如果在拆除或拔除的过程中,临床医生的力度控制不好,容易使其弹入口腔内而引起误咽.

2. 异物落入口腔的原因分析:

口腔诊疗过程中出现异物误咽的最根本原因就是有异物落入患者口腔而引发了患者的吞咽反射.通过文献回顾、分析,认为上述这些异物落入口腔的原因不外乎以下几种:

1)  临床医生的原因:

①思想上对异物误咽后果的严重性认识不足:这种情况大多见于低年资的年轻医生.一方面,低年资年轻医生的临床经验不足,对口腔器械误咽的可能性及造成的严重后果没有感性认识,思想上麻痹大意,缺乏警惕性;另一方面,低年资年轻医生临床操作技术不熟练,口内操作时间长,欠缺对细小器械的手感和掌控力,从而增加诊疗意外出现的几率.其实,就算是临床经验丰富的高年资医生,如果操作时注意力不集中,或者心情烦躁,也会在浑浑噩噩间铸成大错.

②不重视安全操作的细节:进行口腔诊疗操作时,医生常常佩戴有手套,手套尺寸过大或过小都会使医生的触觉灵敏度下降,而影响对口腔细小器械的掌控.口腔内唾液往往会使细小物件变得湿滑,如果不及时擦干就容易脱落.口内冲洗器在吸取液体后,护士没有将针头旋紧或者没有检查针头是否被堵塞,使得医生在推注时针头滑脱或被大压力挤脱,尤其是反复消毒使用的针头更容易出现这种情况.临床使用的快慢速手机按车针装卸方式分为顶针式、机械夹紧式(扳手式)、按钮夹紧式(压盖式)等多种,目前临床常用的是按钮夹紧式(压盖式),如果车针没有完全就位,在口内高速旋转时,车针就有可能脱位、甩出,造成飞针事故.

③异物落入口内后,采取的应对方法不对:口腔诊疗中使用的器械都比较细小,存在滑脱的危险,但并不是所有落入口腔内的异物都会被患者误咽,如果采用了错误的急救方式和方法,反而会适得其反,刺激了患者的吞咽反射,致使患者不自主的误咽.

2) 顾客的原因:

①顾客的体位不正确:当前口腔诊疗过程中,顾客都是采用躺位,如果体位过于后仰,滑脱的异物则更容易直接进入咽喉部而被误咽.

②顾客的年龄:异物的误咽容易发生于治疗过程中不配合、哭闹的幼儿及老年人中.脑出血,脑血栓等后遗症的患者,精神性痴呆、喉返神经麻痹、甲状腺术后吞咽失调、咽部对刺激反应迟钝者,治疗操作中引起误咽的可能性更大.呕吐反射敏感的患者,也是误咽的高发人群,应该引起医务人员的高度重视.

③治疗的牙位:一般认为上颌后牙进行诊疗时由于视野问题,顾客常常需要保持后仰体位而增加口内异物误咽的几率,但从临床病例报告的治疗牙位情况来看,下颌磨牙的发生几率更高.可能是下颌后牙(尤其是第二磨牙)治疗时,由于操作空间有限,操作困难,手指和口腔专用的细小操作器械手柄容易被唾液湿润而导致器械滑脱.

3. 异物误咽后的处理措施

1)异物滑落口内后的正确应对方法:首先,医生一定要保持镇静,不要慌乱,绝对不要用手或镊子去掏取异物,而应该即刻撑开口腔,让顾客保持开口状态,以防形成吞咽动作.其后,立即让患者由头仰位改为头侧位,使异物能滑向口内侧方,以防异物刺激咽部,诱发吞咽动作而导致误吞.然后让顾客迅速起身,将口内的异物自行吐出.若异物落于舌根部,帮助顾客迅速由仰卧姿势坐起低头,反复咳嗽并用力短促呼气,从而迫使异物由舌根部向前方滑出,再让顾客自行吐出.

2)异物被误吞后的应对:如果发现顾客将异物误吞,当事医生或科室负责人应立即将事件详情告知顾客及家属,安抚顾客及家属情绪.护士应密切观察顾客的生命体征,留意顾客是否有呛咳或其它异常反应.立即让顾客平躺,取头低脚高位或垫高腰臀部,以免异物落入更深部位,放射科拍摄胸腹平片,确定异物位置,根据异物在体内滞留位置,制定下一步处理方案.

3)异物误咽入消化道的应对: 口腔异物误咽入消化道后,顾客可以无任何症状,但异物可能在其解剖狭窄部位嵌顿,如食道的3 个生理狭窄、胃幽门部与回盲部.食道的3个生理狭窄分别位于:食道的起始部、食道与气管交叉处、食道与膈肌交界处.食道的第二个狭窄处由于邻近气管、支气管、肺动静脉及主动脉,若异物(尤其是尖锐或边缘锐利的异物)嵌顿此处,不及时取出,极有可能导致食道纵隔瘘、食道气管瘘、食道肺动脉瘘及食道主动脉瘘等严重并发症而危及患者的生命安全.入胃异物的尖锐处也可能会勾伤消化道壁, 引起消化道梗阻、穿孔, 继发出血与感染.

如果胸腹平片显示异物位于食道,应立即行消化道内镜直接取出.

如果胸腹平片显示异物进入胃部,可以考虑消化道内镜取出,或留院观察,等待其自行排出.

以前,口腔科异物误咽入胃部后,大多采用保守的韭菜疗法(即韭菜勿切或切长段,多油略炒后,成团吞服),留院观察.长条的韭菜可以在胃肠蠕动过程中包裹异物,保护胃肠,减少或避免并发症.但患者留观期间应静养,勿挤压腹部,杜绝剧烈运动,勿服用泻药,以防加剧胃肠蠕动而导致器械嵌顿.定期拍摄腹部X光平片,确定异物位置,观察有无嵌顿.顾客若出现剧烈腹痛、恶心、呕吐或其他部分肠梗阻、腹膜炎等症状,则立即胃肠外科手术治疗.大多数异物在保守治疗的3~5天后自行排出,但扩大针等尖锐性异物容易发生嵌顿而可能需要手术取出.随着医疗技术不断地进步,医疗水平的不断提高,采用消化道内镜取出上消化道异物的成功率较高,有学者认为,顾客若误咽尖锐异物,尤其是患有肠道疾病的顾客,早期内镜取出异物更能够节省顾客和医生许多时间,减少担忧.但胃内的异物,顾客最好禁食4h以上待胃排空后才有利于内镜的操作,否则反而会增加顾客的痛苦.

4)异物误吸入气道的应对:异物误吸入气道后,顾客常有呛咳、哮鸣音、呼吸困难、胸痛、紫绀等症状,若顾客喘气时出现胸骨上凹陷,则说明有气管被阻现象,个别顾客也可能无任何症状.误吸入气道的异物应尽早以纤维支气管镜取出,如果时间过长,造成气管水肿、肉芽形成,则经气管取出异物就较为困难,往往就只能采用开胸手术取出.

4. 异物误咽的预防措施

预防口腔诊疗过程中的异物误咽,关键的一点就是要防止异物在诊疗过程中从操作者手中滑脱而落入口腔.不同口腔专业操作所使用的器械不同,所应该注意的侧重点就存在差异,以下就根据各专业的临床操作特点来关注一下口腔安全操作细则.

1)治疗前的安全准备工作:首先,要正确调节患者的诊疗体位,上颌牙合平面与地面成45°即可,下颌牙合平面尽量与地面平行,防止患者头部过度后仰.其次,医生要佩戴合适型号的手套,防止打滑或影响触觉反馈.第三,安装好涡轮车针或其他棘轮插件(包括快慢速手机、镍钛备根手机、种植手机等)时,均须向外轻拉以确认就位完全,然后避开患者,体外试转20s,观察是否夹紧、旋转是否正常,以防发生飞针事故.

2)口腔内科:根管治疗操作最好是在橡皮障保护下进行,既可以达到无菌操作的要求,也可以将口腔和术区进行隔离,有效防止异物进入口腔.如果没有使用橡皮障的条件,那么在进行根管治疗时,手用根管器械最好用导链牵拉并固定于手指上.治疗过程中要注意保持手指和器械的干燥,随时擦干.护士吸取冲洗液时要注意检查冲洗针头是否顺畅,以免堵塞,上冲洗针头时必须旋紧,防止脱落,最好使用一次性注射冲洗器.

3) 口腔种植修复科:在口内试戴的修复体、治疗用小器械要保持干燥,避免湿滑脱手.种植用的扳手、螺丝刀、指示杆等小器械使用前最好拴上线,操作时可用小指和无名指夹住安全线或由护士在口外牵住安全线.组装器械在使用前要确认组装到位,各部件均已旋紧,必要时可用镊子夹持远端的器械部件以防滑脱.不良修复体拆除中,脱冠器使用时要注意掌握力度,不要用力过猛,要注意用手指保护不良修复体,防止不良修复体脱出于基牙而落入口底.用牙线感受试戴修复体邻面接触区松紧度时,护士要用手指帮助固定修复体,以防修复体被牙线带出而松脱.

4)颌面外科:有学者提出,拔牙(尤其是拔除残根)使用牙挺时,不要使用蛮力暴力,注意控制手上的力道,用阴力逐步稳步挺松牙根,再用镊子夹出.但用镊子取出时也易滑落,所以最好是牙挺挺松后,用拔牙钳钳持稳妥后取出 .

口腔诊疗是一项繁琐而精细的工作,医疗风险的防范来自于口腔医生扎实的理论基础,规范、娴熟的操作技能和清醒的风险认知.而医疗意外一旦发生, 良好的医患关系和积极、专业的应对态度则更利于缓解患者紧张、焦躁的情绪,更有助于保障医疗意外的顺利处理,从而进一步防止医疗纠纷的产生.因此,口腔医生在不断精进自身医疗技术的同时,还要不断提高自身的人文修养,在临床上对患者多一些人文关怀,热心负责,积极沟通,建立和谐互信的医患关系.

作者：张丽